白喉
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传染病科
概述

白喉(diphtheria)是白喉杆菌引起的急性传染病,其临床特征是咽、喉、鼻等处假膜形成,和全身中毒症状如发热、乏力、恶心呕吐,头痛等,严重者可并发心肌炎和神经瘫痪。

病因描述
白喉杆菌在易感者的上呼吸道(通常为咽部)粘膜表层组织内或体表皮肤内繁殖,分泌外毒素,外毒素渗入局部及周围组织,引起组织坏死和急性假膜性炎症。从血管渗出的液体中含有易凝固的纤维蛋白,将炎性细胞、粘膜坏死组织和白喉杆菌凝固在一起而形成假膜,假膜呈灰白色,边缘较整齐,假膜与粘膜下组织紧密粘连,不易拭去。#少数病人的病变可侵入深层组织而形成溃疡面。喉、气管及支气管粘膜上皮具有纤毛,形成的假膜和粘膜粘连不紧,易从气管切口处喷出。白喉外毒素在局部吸收后,经淋巴和血液散布于全身各组织,与细胞结合引起病变,其中以心肌、末梢神经最敏感,肾脏和肾上腺皮质等处病变也较显著。外毒素吸收量与假膜的部位和广泛程度有关,咽部最易吸收,扁桃体次之,喉及气管最少。假膜越广泛,吸收的毒素量也越大。毒素和组织结合开始时尚松弛,时间越长结合越牢固,也就不易为抗毒素所中和。白喉杆菌一般停留于局部病灶,不进入血行,偶可到达局部淋巴结。
症状描述
临床表现白喉可分为四种类型,其发生率依次为咽白喉、喉白喉、鼻白喉和其他部位的白喉。成人和年长儿童以咽白喉居多,其他类型的白喉较多见于幼儿。(一)咽白喉1.轻型发热和全身症状轻微,扁桃体稍红肿,其上有点状或小片状假膜,数日后症状可自然消失。易误诊为急性扁桃体炎。在白喉流行时应加注意。2.一般型逐渐起病,有乏力、胃纳差、恶心、呕吐、头痛、轻至中等度发热和咽痛,扁桃体中度红肿,其上可见乳白色或灰白色大片假膜,但范围仍不超出扁桃体。有时假膜带黄色,若混有血液,则呈暗黑色。假膜开始较薄,边缘较整齐,不易剥去,若用力拭去,可引起小量出血,并在24小时内又形成新的假膜。3.严重型扁桃体和咽部水肿、充血明显。假膜在12~24小时内蔓延成大片。除扁桃体外,并波及腭弓、上腭、悬雍垂、咽后壁和鼻咽部,甚至延及口腔粘膜。口腔有腐臭味,颈淋巴结肿大,甚至可出现淋巴结周围炎,颈部肿大如“牛颈”。咽白喉的咽部疼痛大多不显著。全身中毒症状严重者可有高热或体温不升、烦躁不安、呼吸急促、面色苍白、呕吐、脉细速、血压下降,或有心脏扩大、心律失常,亦有出血、血小板降低等危重症状。(二)喉及气管支气管白喉大多由咽白喉扩散至喉部所致,亦可为原发性。多见于1~5岁小儿。起病较缓,伴发热,咳嗽呈“空空”声,声音嘶哑,甚至失音。同时由于喉部有假膜、水肿和痉挛而引起呼吸道阻塞症状,吸气时可有蝉鸣音,严重者吸气时可见“三凹征”,患者呈现惊惶不安和紫绀。喉镜检查可见喉部红肿和假膜。假膜有时可伸展至气管和支气管,严重者细支气管内亦有假膜形成。(三)鼻白喉少见。指前鼻部白喉而言,后鼻部白喉乃咽白喉的一部分。鼻白喉可单独存在,或与喉白喉、咽白喉同时存在。多见于婴幼儿,原发于鼻部者较多。病变范围小,全身症状轻微,主要表现为浆液血性鼻涕,以后转为厚脓涕,有时可拌鼻衄,常为单侧性。鼻孔周围皮肤发红、糜烂及结痂,鼻前庭或中隔上可见白色假膜。未经治疗者常迁延不愈。(四)皮肤或伤口白喉(cutaneousofwounddiphtheria)不多见。系由皮肤或粘膜直接或间接感染而得。本型症状虽不重,但病程迁延,且易于传播白喉。(五)其他外阴、脐、食管、中耳、眼结膜等处偶尔可发生白喉。局部有炎症和假膜,常伴继发感染。全身症状轻。国内曾有报道慢性型白喉,病程1~3个月,此种病例虽不多,但在疾病传播上有其重要性。诊断白喉的诊断主要依靠病史和临床症状。患者大多未接受过白喉预防接种,有与白喉病人接触史,临床表现有假膜,且不易和粘膜下组织分离。鼻、咽有假膜者可作涂片,如发现有状似白喉杆菌者可初步拟诊为白喉;若培养找到白喉杆菌,则诊断基本上可以肯定。如培养阳性而临床诊断有怀疑时,应作细菌毒力试验,以助鉴别。早期治疗极为重要,凡临床症状提示白喉可能性大者,可不必等待培养结果而即开始抗毒素治疗。培养阴性者不能完全除外白喉。
检查
1.血象:白细胞增高。血白细胞总数一般在1万~2万之间,中性粒细胞百分比增高。2.咽拭子涂片及培养。鼻、咽等拭子培养及涂片检查可找到白喉杆菌,毒力试验呈阳性。3.亚碲酸钾快速诊断法。
诊断鉴别
(一)咽白喉需和下列疾病鉴别1.急性扁桃体炎 起病急,热度高,扁桃体红肿,咽痛明显;分泌物较薄,色较淡,仅限于扁桃体,拭之容易剥落。2.鹅口疮 热度不高,有白色片状块物附着于口腔粘膜,可蔓延至咽部。白膜松,易剥离。病变范围虽可很广泛,但中毒症状不显著。3.溃疡膜性咽炎 咽部有坏死性溃疡和假膜,常伴齿龈炎,易出血,口腔有恶臭。咽拭子涂片可找到梭形杆菌和螺旋体。4.传染性单核细胞增多症 扁桃体上有白膜,消退慢。涂片和培养无白喉杆菌,白喉抗毒素治疗无效。周围血液中有异常淋巴细胞,血嗜异性凝集试验可呈阳性,特异抗全阳性。(二)喉白喉需和下列疾病鉴别1.急性喉炎 儿童期的急性喉梗阻大多由于急性喉炎、麻疹并发喉炎和喉白喉所引起。麻疹并发喉炎者有麻疹史;急性喉炎起病急,突然呼吸困难。由于原发性喉炎患者的咽部无假膜,故出现喉梗阻时不易确认;如有白膜自气管切口处喷出,则应考虑白喉的诊断。2.气管内异物 有异物吸入史,当异物吸入时有剧烈咳嗽,以后咳嗽呈阵发性。无假膜发现,胸透时常可见局限性肺气肿或肺不张。(三)鼻白喉需和下列疾病鉴别1.鼻腔内异物 常为一侧性,检查时可发现鼻腔内有异物而无假膜。2.先天性梅毒 常伴有其他梅毒症状,鼻腔内有溃疡而无白膜。血清华康氏反应阳性。
并发症
白喉毒素虽然可以累及全身细胞,但心脏、神经系统和肾脏最为显著。严重型白喉可并发心肌炎或周围神经麻痹,偶尔也可发生中毒性肾炎。(一)心血管系统1.周围循环衰竭 表现为恶心、呕吐、面色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱、血压下降等,如同时发生心肌损害,可使循环衰竭症状加重。2.心肌炎 一般出现于病程第2周,表现为乏力、面色苍白、呼吸困难、心脏扩大、心音低弱、心动过速或过缓、心律不齐、肝脏肿大等。心电图常示低电压、ST段和T波变化、束支及房室传导阻滞或其他心律紊乱,病人可因心力衰竭而死亡,必须密切观察,及时治疗。 有人把白喉心肌炎分为早期(第3~5天)和晚期(第5~14天)两种类型。早期系由于严重的毒血症所引起,可于数分钟至数小时内突然死亡;晚期系由心肌病变继而影响周围循环所致,患者每有极度苍白后出现紫绀、腹痛,多见脉搏细弱、脉率减慢、第一心音不清楚甚至消失,心律可完全不规则,血压下降等表现。(二)周围神经麻痹 表现为弛张性瘫痪,多发生在病程的3~4周。以软腭瘫痪最常见,语言呈轻微鼻音,吞咽流质时从鼻孔呛出,悬雍垂反射消失。其次为眼肌瘫痪,出现斜视、眼睑下垂、瞳孔扩大等。亦可发生面神经瘫痪,表现为口角歪斜。四肢的随意肌虽亦可发生瘫痪,但很少见。脑脊液一般无异常发现。(三)中毒性肾病 很少见,主要表现为尿量减少、尿中有白细胞和管型,一般无血尿。 白喉可继发细菌感染如颈淋巴结炎、淋巴结周围炎、中耳炎、肺炎等。偶有扁桃体周围脓肿发生,需在给予足量抗毒素后才能切开引流。
治疗
(一)一般治疗 患者应卧床休息和减少活动,一般不少于3周,假膜广泛者延长至4~6周。要注意口腔和鼻部卫生。(二)抗生素治疗 抗生素能抑制白喉杆菌生长从而阻止毒素的产生。常选用青霉素,约需7~10天,用至症状消失和白喉杆菌培养阴转为止。对青霉素过敏者或应用青霉素1周后培养仍是阳性者,可改用红霉素,剂量为40mg/(kg×d),分四次口服或静脉给药,疗程同上。羟氨苄青霉素、利福平等也可能有效。(三)抗毒素治疗 抗毒素可以中和游离的毒素,但不能中和已结合的毒素。在病程初3日应用者效果较好,以后疗效即显著降低,故应尽量早用。剂量决定于假膜的范围、部位及治疗的早晚。咽白喉假膜局限在扁桃体者给2万~4万u;假膜范围广泛,中毒症状重者给4万~10万u;喉白喉和鼻白喉患者给1万~3万u。发病3日后方治疗者剂量加倍。抗毒素可以肌注或稀释后静滴,一次给完。24小时后病变继续扩大者可再以同量肌肉注射一次,注射抗毒素前应询问过敏史,并作皮肤过敏试验,试验阴性者方可应用,阳性者按脱敏法给予。(四)心肌炎的治疗 患者应卧床休息,烦躁者给以镇静剂。可用强的松20~40mg/天,分四次口服,症状好转后逐渐减量。严重病人可用三磷酸腺苷(ATP)20mg,辅酶A50u,溶于5%~10%葡萄糖溶液50~100ml中作静滴。(五)神经麻痹的治疗 吞咽困难者用鼻饲。(六)喉梗阻的治疗 对轻度喉梗阻者需密切观察病情的发展,随时准备作气管切开。呼吸困难较重,出现三凹症时,应即进行气管切开,并在切开处钳取假膜,或滴入胰蛋白酶或糜蛋白酶以溶解假膜。(七)白喉带菌者的处理 先作白喉杆菌毒力试验,阳性者隔离,并用青霉素或红霉素治疗,剂量同前,不必用抗毒素。培养连续3次阴性后解除隔离,对顽固带菌者可考虑扁桃体摘除。白喉恢复期带菌者如需作扁桃体摘除,必须在痊愈后3个月,心脏完全正常时进行。