黄热病
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传染病科
概述

黄热病(yellow fever)是黄热病病毒引起的急性传染病,经伊蚊传播,主要流行于非洲和中、南美洲,临床特征有发热、剧烈头痛、黄疸、出血和蛋白尿等。

病因描述
病原为黄热病病毒。病毒侵入人体后扩散到局部淋巴结,并在其中复制繁殖,数日后进入血循环形成病毒血症,主要累及肝、脾、肾、淋巴结、骨髓、横纹肌等。以后病毒从血中消失,而在脾、骨髓、淋巴结等处仍可检出。病毒的强毒株常主要侵犯肝脏,并引起严重病变。
症状描述
本病的潜伏期为3~6天,最长可达13天。感染后大部分病人为轻型或亚临床感染者,仅少数病人病情严重终至死亡(约占5%~15%)。 (一)感染期(病毒血症期):急起高热,可达40℃以上,可伴畏寒或寒颤、剧烈头痛、背痛、腿痛和全身衰竭、眼部充血、鼻衄、恶心呕吐,舌尖及舌缘鲜红,中央有苔,相对缓脉,上腹不适,压痛明显。随病情逐渐加重,病人烦躁不安,第3天出现黄疸,第4天出现蛋白尿。血白细胞总数及中性粒细胞比例下降。本期持续3~4天。 (二)中毒期 (器官损伤期):病毒血症期后,病程第4天左右,病人症状可出现短暂的缓解,体温降低,症状改善。但几小时~24小时后症状再度出现并加重,表现为热度上升,心率减慢,心音低钝,血压降低,黄疸加深,尿蛋白量增多,频繁呕吐,上腹痛更明显。各种出血征象相继出现,如牙龈出血,鼻衄,皮肤瘀斑,呕血,黑粪,血尿,子宫出血等。如出现频繁呃逆或呕吐鲜血,黑便,昏迷,谵妄,无尿等,均为病情转危的先兆,常于第7~9天内死亡,偶见暴发型病例在病程第2-3天死亡,而无明显肝肾损害。该期一般3~4天,少数病例可延长至2周以上。 (三)恢复期:从病程第7、8天开始体温下降,尿蛋白逐渐消失,黄疸渐退,食欲渐渐恢复。乏力可持续1~2周。一般无后遗症。
检查
(一)一般常规及生化检查:早期中性粒细胞数减少,血小板计数正常或稍减少。血清胆红素、ALT、AST等升高。病程等4~5天尿蛋白可增高至3~5g/L。大便隐血常呈阳性。脑脊液压力常增高,细胞数正常。心电图可示ST-T波异常、PR和QT间期改变等。凝血时间、凝血酶原时间及部分凝血活酶时间延长见于黄疸病例。(二)病毒分离取病程4日以内的患者血液注入乳鼠脑内或传代的Vero细胞,可分离出病毒,并用血清免疫学进行鉴定。(三)血清免疫学试验取急性期及发病后2~4周的恢复期血清作IgM抗获ELISA(IgM ontibodycapture ELISA)、血凝抑制试验、补体结合试验或中和试验。IgM抗体、血凝抑制抗体和中抗体在发病后5~7天内出现,CF抗体在病后7~14天内出现。恢复期血清的抗体效价呈4倍以上增高者可确诊为本病。由于IgM和CF抗体存在的时间相对较短,效价升高时提示近期感染。如血清内有特异性IgG抗体且效价无动态变化,则提示病人过去曾感染过本病。 采用ELISA方法检测发病早期血清中的病毒抗原,有助早期诊断,此方法特异,敏感性较高,可在数小时内获结果,在一般实验室均可采用。(四)病毒核酸的检测应用逆转录(RT)-PCR方法检测黄病毒RNA,特异性强,灵敏度高,国内外均有报道,为本病的早期、快速诊断提供了可靠的方法,但此项检查需要一定的技术和条件,一般实验室难以推广。(五)肝穿刺检查对患者不宜进行肝穿刺,因可导致出血等严重后果。对死亡病例可用内脏穿刺刀截取小块肝组织作病理检查、小鼠接种和酶免疫测定(应用单克隆抗体或人多克隆IgM抗体)。
诊断鉴别
诊断黄热病根据病情轻重,可分为极轻型、轻型、重型和恶性型。极轻型和轻型仅靠临床难以作出诊断,因其发热,头痛,肌痛仅持续1~2天自愈,难以与流感,登革热等相鉴别,只有依靠病原学或血清学试验方能证实。这两型病例数多,易忽略,是流行病学上的重要传染源。轻症和隐性感染常需依赖血清免疫学试验包括单克隆抗体、ELISA等技术始能得出结论,也可采用PCR检测血标本的病毒RNA,必要时作血液的乳鼠脑内接种以分离病毒。若患者以往未患过同属病毒感染,则血凝抑制试验、中和试验、补结试验等的阳性结果即可藉以作出诊断。如第2份血清中仍无特异性抗体的出现,则可将黄热病的可能性除外。重型和恶性型黄热病,临床上可分为三期,全病程10天左右。重症病例的诊断一般无困难,流行病学资料及一些特殊临床症状如颜面显著充血、明显相对缓脉、大量黑色呕吐物、大量蛋白尿、黄疸等均有重要参考价值。 本病须与登革热、流行性出血热、钩端螺旋体病、恶性疟、回归热、病毒性肝炎、药物性或中毒性黄疸,以及立克次体病、伤寒、其他各种出血热(拉沙热、非洲出血热、玻利维亚出血热、阿根廷出血热等)相区别。疟疾可能与本病合并存在,因此,即使血或骨髓涂片检出疟原虫,也不能除外本病。应及早发现黄热病的散发、早期或轻症病例,忽视或漏诊常可导致本病的爆发流行。
并发症
重要并发症有休克、肠出血、心脏损害、多脏器功能减退以及DIC、细菌性肺炎、腮腺炎等。
治疗
本病无特效疗法,曾试用于干扰素诱导剂polyⅠ∶C和病毒唑(ribavirin)于恒河猴的早期实验性感染,未获明显效果。(一)一般治疗卧床休息至完全恢复为止,即使轻症病例也不可忽视,以防止心血管系统突然发生变化,活动量宜逐渐增加。饮食以流质或半流质为宜,发生频繁呕吐时禁食,并于静脉内适量补液,给予5%~10%葡萄糖盐水或血浆,但需注意水、电解质和酸碱平衡。(二)对症治疗高热给予酒精擦浴或其他物理降温措施。剧烈头痛可采用小量解热镇痛剂,但忌用可导致出血的阿司匹林、消炎痛等。止吐可用胃复安5~10mg口服或肌注,呃逆严重可肌注或静注利他林10~20mg等。肾上腺皮质激素可试用于有心肌损害者,同时给氧吸入。有继发细菌感染或并发疟疾者给予合适抗菌药物或抗疟药。休克、DIC、尿毒症、心力衰竭等的处理见有关各节。重症病人如能进入重点监护室,则某些病例可能因而获救。