流行性出血热
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概述

流行性出血热(epidemic hemorrhagic fever,EHF)是病毒引起的自然疫源性疾病。1982年世界卫生组织(WHO)定名为肾综合征出血热(hemorrhagic fever with renal syndromes,HFRS),本病的主要病理变化是全身小血管和毛细血管广泛性损害、临床上以发热、低血压,出血、肾脏损害等为特征。

病因描述
流行性出血热病毒(EHFV)属布尼亚病毒科(Bunyaviridae),汉坦病毒属(Hantavirus,HV),现统称汉坦病毒(HV)。本病毒为有膜RNA病毒,形态有圆形,卵圆形和长形三种,病毒核心为基因组RNA和核壳,外层为脂质双层包膜,表面是糖蛋白,直径70~210nm。该病毒侵入人体后,随血液散布全身,在各脏器组织细胞,特别在血管内皮细胞中增殖并释放至血液,引起病毒血症,出现发热和中毒症状。当小血管和毛细血管受到损害,引起血管通透性增加,血浆外渗,有效循环血量下降,导致低血压休克。在血管损害基础上,血小板损害、聚集、破坏和功能障碍,加上凝血机制失调,DIC形成等引起全身广泛性出血。肾小管损害,血管通透性增加,引起肾间质水肿。肾小球基底膜损伤,肾小管上皮细胞变性,坏死、脱落和肾小管阻塞等引起蛋白尿、少尿和肾功能衰竭等一系列病理生理变化。
症状描述
潜伏期8~39天,一般为2周。约10%~20%的患者有前驱症状,表现为上呼吸道卡他症状或胃肠道功能失调。临床上可分为发热期,低血压期,少尿期,多尿期,恢复期等五期,但也有交叉重叠。 (一)发热期:起病急骤,有畏寒、发热、头痛、腰痛、眼眶痛、羞明、视力模糊、口渴、恶心、呕吐、腰痛、腹泻等。发病后体温急骤上升,一般在39~40℃之间,热型以弛张型为多,少数呈稽留型或不规则型,颜面及眼眶区有明显充血,似酒醉貌。上胸部潮红,球结膜水肿、充血,有出血点或出血斑,软腭、腋下可见散在针头大小的出血点,有时呈条索状或抓痕样。肋椎角有叩痛。束臂试验阳性。本期一般持续5~6天。 (二)低血压期:一般于病程第4~6天出现,也可出现于发热期。轻者血压略有波动,持续时间短。重者血压骤然下降,甚至不能测出。休克时(除晚期者外)患者的皮肤一般潮红,温暖,出汗多,口渴,呕吐加重,尿量减少。可有烦躁不安、谵语、摸空等,重者有狂躁、精神错乱等。脉搏细速,可出现奔马律或心力衰竭。本期一般持续1~3天。 (三)少尿期:多出现于病程第5~7天。此期胃肠道症状、神经系统症状和出血显著。患者有口渴、呃逆、顽固性呕吐、腹痛、谵语、幻觉、抽搐、鼻衄、呕血、便血、咯血、尿血等,皮肤、粘膜出血点增多。血压大多升高,脉压增大。肋椎角叩痛显著。尿量明显减少。24小时少于400ml,或甚至发生尿闭(24小时尿量少于50ml),病情严重者可出现尿毒症、酸中毒、高钾血症等。由于尿少或尿闭,加上血浆等液体的大量回吸收,可出现高血容量综合征。并引起心力衰竭、肺水肿等。本期一般持续1~4天。 (四)多尿期:多出现于病程第10~12天。由于循环血量增加,肾小球滤过功能改善,肾小管上皮细胞逐渐修复,但再吸收功能仍差;加上少尿期在体内储留的尿素等代谢产物的排泄,构成渗透性利尿的物质基础,故出现多尿和夜尿症。每日可排出3000~6000ml低比重的尿液,甚至可达10000ml以上。全身症状明显好转。由于尿液大量排出,可出现失水和电解质紊乱,特别是低钾血症。在多尿初期,代谢紊乱和氮质血症可十分显著。本期一般持续数天至数周。 (五)恢复期:一般在病程的第四周开始恢复,尿量逐渐回复正常,夜尿症消失,尿浓缩功能恢复。一般情况好转,除软弱外,无明显自觉症状。实验室检查都恢复正常。 整个病程约1~2个月。以上各期并非每一病人都有,轻型或非典型病员可缺少低血压期或少尿期。国内有野鼠型和家鼠型流行性出血热两种,野鼠型临床表现较典型,经过较重,出现休克、出血、肾脏损害较多见,病死率高。家鼠型临床表现多不典型,经过较轻,出现休克、出血、肾脏损害较少,病程经过较短,多数病人发热期后直接进入多尿期或恢复期,病死率低。
检查
1、血常规检查:其变化与病期及病情轻重有关。白细胞计数第3病日后逐渐升高可达15-3X109/L,少数重症患者可达50-100X109/L。发病初期中性粒细胞增多,重症患者可见幼稚细胞呈类白血病反应。第4-5病日后淋巴细胞增多,并出现较多的异新淋巴细胞。发热后期和低血压期血红蛋白和红细胞明显升高。血小板从第2病日开始减少,并可见异型血小板。2、尿常规检查:病程第2天可出现蛋白,第4-6病日尿蛋白为+++-++++。部分患者尿出现膜状物,为大量蛋白和脱落上级细胞的凝聚物。尿沉渣中可发现巨大的融合细胞,刺细胞能检出EHF病毒抗原,这是EHF病毒U的包膜糖蛋白在酸性条件下引起泌尿系统脱落细胞的融合。尿镜检尚可发现管型和红细胞。 3、生化检查:血尿素氮和肌酐多数患者在低血压休克期开始上升,少数发热期开始升高。发热期血气分析以呼吸性碱中毒多见,与发热换气过度有关。休克期和少尿期以代谢性酸中毒为主。血钠、氯、钙在本病各期中多数降低,而血钾在发热期和休克期处于低水平,少尿期升高,多尿期就降低。 4、凝学功能检查:发热期开始血小板减少,其粘附、凝聚和释放功能降低。若出现DIC,学板常在50X109/L以下,高凝期则凝血时间缩短,消耗性低凝血期则纤维蛋白原降低,凝血酶原时间延长和凝血酶时间延长。进入纤溶亢进期则出现纤维蛋白降解物升高。 5、免疫学检查:特异性抗原检查,常用荧光或ELISA法,胶体金法则更为敏感。早期病人的血清及周围血中性粒细胞,单核细胞、淋巴细胞以及尿沉渣细胞均可检出EHF病毒抗原。特异性抗体检查:包括血清IgM和IgG抗体。IgM1:20为阳性。IgG1:40为阳性,双份血清滴度4倍上升有诊断价值。 6、PCR技术:应用RT-PCR方法可以检出EHFV的RNA,敏感性较高。 7、其他检查:血清ALT约50%患者升高,少数血清胆红素也升高。心电图多数为窦性心动过缓,可有传导阻滞,心肌损害等表现。高血钾时出现T波高尖,低血钾时出现U波。眼压常增高,若明显增高者常为重症,脑水肿患者可见视神经乳头水肿。胸部X线约30恩% 患者有肺瘀血和肺水肿表现,约20%出现胸腔积液和胸膜反应。
诊断鉴别
本病早期应与上呼吸道感染、流行性感冒、败血症、伤寒、钩端螺旋体病相区别。有皮肤出血斑者应与血小板减少性紫癜区别,蛋白尿应与急性肾盂肾炎、急性肾小球肾炎相区别。腹痛应与急性阑尾炎、急性胆囊炎相区别。消化道出血应与溃疡病出血相区别,咯血应与支气管扩张、肺结核咯血相区别。本病有典型临床表现和独特的病期经过,以及血清学检测等,均有助于鉴别。
并发症
主要有急性心力衰竭,支气管肺炎,成人呼吸窘迫综合征,肾脏破裂和其他继发感染等。
治疗
一、发热期的治疗 (一)一般治疗:患者应卧床休息,就地治疗。给高热量、高维生素半流质饮食。补充足够液体。 (二)液体疗法:此期应补充足够的液体和电解质。输液应以等渗和盐液为主,常用者有平衡盐液,葡萄糖盐水等,每日1000~2000ml静脉滴注。疗程3~4日。 (三)肾上腺皮质激素(激素)治疗:激素具有抗炎和保护血管壁的作用,并能稳定溶酶体膜、降低体温中枢对内源性致热原的敏感性等。早期应用,对降热、减轻中毒症状、缩短病程均有一定效果。 (四)免疫药物治疗:用以调节病人的免疫功能。1.环磷酰胺 2.植物血凝素(PHA。 (五)抗病毒药物治疗:病毒唑(ribavirin)为一广谱抗病毒药物,对RNA和DNA病毒均有作用,而对本病毒最为敏感。 (六)中医中药治疗:目前较常用的药物有1.丹参 2.黄芪。 二、低血压期的治疗 一旦休克发生,应积极补充血容量,调整血浆胶体渗透压,纠正酸中毒,调节血管舒缩功能,防止DIC形成,提高心脏搏出量等。 (一)补充血容量:早期补充血容量是治疗低血压休克的关键性措施,常用溶液为10%低分子右旋糖酐,有扩充血容量、提高血浆渗透压、抗血浆外渗、减少红细胞与血小板间的聚集、疏通微循环、改善组织灌注和渗透性利尿等作用。 (二)调整血浆胶体渗透压:及时输注新鲜血或血浆300~400ml/次,调整血浆胶体渗透压,稳定血压,减轻组织水肿,将有利于休克的逆转。 (三)纠正酸中毒:休克时常伴有代谢性酸中毒。后者可降低心肌收缩力和血管张力,并可影响血管对儿茶酚胺的敏感性,因此纠正酸中毒是治疗休克的一项重要措施。一般首选5%碳酸氢钠,用量不宜过大(24小时内用量不超过800ml),以防钠储留而加重组织水肿和心脏负担。 (四)血管活性药物的应用:如休克得不到纠正,应及时加用血管活性药物,以调整血管舒缩功能,使血流重新畅通,从而中断休克的恶性循环。血管活性药物有血管收缩药和血管扩张药两类,可根据休克类型来选用。