伤寒
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传染病科
概述

        伤寒是由伤寒杆菌引起的急性消化道传染病。以持续的菌血症与毒血症,单核吞噬细胞系统的增生性反应,以回肠下段淋巴组织为主的增生、肿胀、坏死与溃疡形成为基本病理特征。典型的临床表现包括持续高热,全身中毒性症状与消化道症状、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大、白细胞减少。肠出血、肠穿孔是可能发生的最主要的严重并发症。

 

 

 


 

病因描述
(一)不洁水或食物摄入史; (二)疫区居留史。
症状描述
(一)发热:是最早出现的症状,常为持续性高热,伴有全身不适,乏力,食欲减退,咽痛与咳嗽等。病情逐渐加重,体温呈阶梯形上升,于5~7天内达39~40℃。 (二)消化系统症状:食欲不振较前更为明显,舌尖与舌缘的舌质红,苔厚腻(即所谓伤寒舌),腹部不适,腹胀,多有便秘,少数则以腹泻为主。由于肠道病多在回肠末段与回盲部,右下腹可有轻度压痛。 (三)神经系统症状:与疾病的严重程度成正比。患者精神恍惚,表情淡漠,呆滞,反应迟钝,听力减退,重者可有谵妄,昏迷或出现脑膜刺激征。此等神经系统症状多随体温下降至逐渐恢复。 (四)循环系统症状:常有相对缓脉(20%~73%)或有时出现重脉是本病的临床特征之一,但并发中毒性心肌炎时,相对缓脉不明明显。 (五)脾肿大:病程第6天开始,在左季肋下常可触及腺肿大(60%~80%),质软或伴压痛。少数患者肝脏亦可肿大(30%~40%),质软或伴压痛,重者出现黄疸,肝功能有明显异常者,提示中毒性肝炎存在。 (六)皮疹:病程7~13天,部分患者(20%~40%)的皮肤出现淡红色小斑丘疹(玫瑰疹),直径约2~4mm,压之退色,为数在12个以下,分批出现,主要分布于胸,腹,也可见于背部及四肢,多在2~4天内消失。
检查
(一)常规检查:血白细胞大多为3*109/L~4*109/L,伴中性粒细胞减少和嗜酸粒细胞消失,后者随病情的好转逐渐回升。极期嗜酸粒细胞>2%,绝对计数超过4*108/L者可基本除外伤寒。高热时可有轻度蛋白尿。粪便隐血试验阳性。    (二)细菌学检查: 1、血培养是确诊的论据,病程早期即可阳性。第7~10病日阳性率可达90%,第三周降为30%~40%,第四周时常阴性; 2、骨髓培养阳性率较血培养高,尤适合于已用抗菌素药物治疗,血培养阴性者; 3、粪便培养:从潜伏期起便可获阳性,第3~4周可高达80%,病后6周阳性率迅速下降,3%患者排菌可超过一年; 4、尿培养:病程后期阳性率可达25%,但应避免粪便污染;⑤玫瑰疹的刮取物或活检切片也可获阳性培养。    (三)免疫学检查: 1、肥达氏试验:伤寒血清凝集试验即肥达反应阳性者对伤寒,副伤寒有辅助诊断价值。病程第1周阳性反应不多,一般从第2周开始阳性率逐渐增高,至第4周可达90%,病愈后阳性反应可持续数月之久。有少数病人抗体很迟才升高,甚至整个病程抗体效价很低(14.4%)或阴性(7.8%~10%),故不能据此而排除本病。 2、其他免疫学检查: ①被动血凝试验(PHA); ②对流免疫电泳(CIE); ③协同凝集试验(COA); ④免疫荧光试验(IFT); ⑤酶联免疫吸附试验(ELISA)。 (四)分子生物学检查: 1、DNA探针(DNA Probe) 2、聚合酶链反应(PCR)
诊断鉴别
诊断: 1、临床诊断标准:在伤寒流行季节和地区有持续性高热为时1~2周以上,并出现特殊中毒面容,相对缓脉,皮肤玫瑰疹,肝脾肿大,周围血象白细胞总数低下,嗜酸性粒细胞消失,骨髓象中有伤寒细胞,可临床诊断为伤寒。 2、确诊标准:疑似病例如有以下项目之一者即可确诊。 (1)、从血,骨髓,尿,粪便,玫瑰疹刮取物中,任一种标本分离到伤寒杆菌。 (2)、血清特异性抗体阳性,肥达氏反应“O”抗体凝集效价≥1∶80,“H”抗体凝集效价≥1∶160,恢复期效价增高4倍以上者。 鉴别:本病需与疟疾,钩端螺旋体病, 败血症,布氏杆菌病,结核性脑膜炎等病相鉴别。
并发症
1、肠出血:为常见并发症。发生率约2.4%~15%多见于病程第2~3周可从大便隐血至大量血便。腹泻,病程中随意起床活动,饮食中含固体及纤维渣滓较多,过量饮食,排便时用力过度以及治疗性灌肠等均可为肠出血诱因。 2、肠穿孔:为最严重的并发症。发生率约1.4%~4%,多见于病程第2~3周。 3、中毒性心肌炎:发生率3.5%~5%,常见于病程第2~3周伴有严重毒血症者。 4、中毒性肝炎:发生率约12.8%~60%,常见于病程第1~2周。主要特征为肝肿大,少数可伴有压痛,出现轻度黄疸。 5、溶血性尿毒综合征:发生率为12.5%~13.9%,常见于病程第1~3周约半数发生于第1周。主要表现为溶血性贫血和肾功能衰竭,并有纤维蛋白降解产物增加血小板减少及红细胞碎裂现象。 6、其他:肺部感染,急性胆囊炎,溶血性贫血DIC等。
治疗
(一)一般治疗:病人入院后,即按消化道传染病隔离,卧床休息,应给予高热量,高营养,易消化的饮食,以免诱发肠出血和肠穿孔。同时注意观察病人的体温、脉搏、血压及大便性状的变化。有严重毒血症者,可在足量有效抗菌治疗配合下使用激素。对兼有毒血症和显著鼓肠或腹泻的患者,激素的使用宜慎重,以免发生肠出血及肠穿孔。  (二)病原治疗: 1、氟喹诺酮类药物为首选。此类药物抗菌谱广,对伤寒杆菌有较强的杀菌作用。 2、头孢菌素类。第三代头孢菌素在体外对伤寒杆菌有强大抗菌活性,毒副反应低,尤其适用于孕妇,儿童。 (三)并发症的治疗: 1、肠出血:绝对卧床休息,严密观察血压,脉搏,神志变化及便血情况;注意血容量和电解质平衡,并予以止血,必要时输血。经积极治疗仍出血不止者,应考虑手术治疗。 2、肠穿孔:肠穿孔伴发腹膜炎的患者应及早手术治疗,同时加用足量有效的抗生素,以控制腹膜炎。 3、中毒性心肌炎:严格卧床休息,抗生素基础上加用肾上腺皮质激素,如出现心力衰竭,可使用洋地黄和速尿并维持至临床症状好转,并给予营养心肌药物。 4、中毒性肝炎:除护肝治疗外,可加用肾上腺皮质激素。 5、溶血性尿毒综合征:控制原发感染同时给予输血,补液和肾上腺皮质激素、抗凝,必要时行腹膜或血液透析,以及时清除氮质血症,促进肾功能恢复。 6、DIC 给予抗凝治疗,酌情输血,控制原发感染。