巨幼细胞性贫血
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概述

巨幼细胞性贫血(megaloblastic anemia)是由于脱氧核糖核酸(DNA)合成障碍所引起的一组贫血,主要系体内缺乏维生素B12或叶酸所致,亦可因遗传性或药物等获得性DNA合成障碍引起。本症特点是呈大红细胞性贫血,骨髓内出现巨幼红细胞系列,并且细胞形态的巨型改变也见于粒细胞、巨核细胞系列,甚至某些增殖性体细胞。该巨幼红细胞易在骨髓内破坏,出现无效性红细胞生成,约95%的病例系因叶酸或(和)维生素B12缺乏引起的营养性贫血,其早期阶段,单纯表现为叶酸或维生素B12缺乏者临床上并不少见,营养性巨幼甈䝴甌

病因描述
【病因】(一)中医1.禀赋不足 因虚致病,父母体虚,胎中失养,喂养失当等因素,为体质不强的主要原因,可使脏腑失健,气血不足,阴阳失调。2.饮食不节 谷虚气盛,谷虚气虚,而气血精微来源于饮食。摄入不足是本病的重要病因之一。3.饮食偏嗜 饮食单一或偏食气味不合,则可导致营养不足,精气乏源气血无以化生之变。4.烦劳过度,损伤五脏 适当的劳作,为人们正常生活以及保持健康所需。5.大病久病,失于调理 大病久病之后,邪气过盛,脏所损伤,日久而成虚劳;久病而成虚劳者,随疾病性质的不同,损耗人体的阴血。(二)西医1.维生素B12缺乏的病因存在于(1)摄入不足 维生素B12存在于动物的蛋白质中,肉类与内脏含量最为丰富,除嗜好素食者外,因摄入不足而致病者比较罕见。(2)吸收不良 a.内因子缺乏:内因子生成不全(成人型);内因子缺乏(小儿型)某种疾病或者手术也可导内因子的缺乏。b.小肠疾病:回肠远端病变、回肠切除、回肠炎;口炎性腹泻,寄生虫病;维生素B12拮抗药的应用等。(3)需要量增加 a.生长期婴幼儿,妊娠期妇女。b.某些疾病如恶性肿瘤、白血病、甲状腺机能亢进、溶血性贫血、感染等均可使需要量大大增加。(4)排泄增加 肝脏病所致的维生素B12排泄量增加。(5)代谢障碍a.维生素 B12合成障碍 如慢性粒细胞白血病。b.先天性代谢异常 维生素B12合成辅酶产生缺乏。2.叶酸缺乏的病因(1) 摄入不足 偏食,婴儿喂养不当,食物烹调不当,慢性酒精中毒。(2) 吸收不良 见于吸收不良综合征,盲襻综合征,指肪性腹泻等肠道疾病。(3) 需要量增加 a.生期长婴儿,妊娠期妇女b.某些疾病如恶性肿瘤,白血病,甲状腺机能亢进,溶血性贫血,感染等均可使需要量大大增加。(4) 叶酸拮抗剂的应用,抗癫痫药物长期服用亦能抑制叶酸的吸收利用。
症状描述
【分型】巨幼细胞性贫血无临床分型【临床表现】(一) 症状 贫血是常见症状,发病缓慢,但血红蛋白降至一定临界值时贫血发展速度显著加快,来诊时大多呈现中、重度贫血,头晕、乏困、无力,活动后心慌气短等。(二) 体征 舌质红、舌乳头萎缩、神经系统表现较轻,末梢神经炎常见,少数病例亦可出现锥体束征,共济失调等。由于营养不良而发生眼睑浮肿,下肢呈压陷性水肿,严重者出现腹腔积液或多浆膜腔积液,黄疸,易感染及出血倾向。少数病例由于髓外造血而发生肝脾肿大 。【诊断标准】(一)详细询问病史 妊娠、饮食、婴儿问养不当、偏食习惯、酒精中毒、胃肠道疾病、常用药物等可引起营养不良的病史。(二)临床表现1.贫血症状。2.消化道症状及舌痛、色红、乳头消失、表面光滑。3.神经系统症状,如脊髓后侧束变性,表现为下肢对称性深部感觉及振动感消失。严重的可有平衡失高及步行障碍。变可同时出现周围神经病变及精神忧郁。儿童患者可表现为精神障碍和智力低下。(三)血象1.呈中重度贫血,红细胞形态以大细胞为主(MCW>100fl),缺乏中央浅染区,可见嗜多色性,嗜碱点彩,豪焦小体、卡玻环。2.白细胞数量减少,呈中性粒细胞分叶过多的核左移(5叶者>5%或6叶者>1%)3.血小板轻度减少,可见巨型血小板。(四)骨髓 呈代偿性增生,三系巨幼变,以红系最明显。出现巨幼红细胞,巨幼红细胞>10%,以中晚幼为主,核浆发育不平衡。粒系、巨核系变有巨幼变。
检查
(一)血象贫血为大细胞正色型,血片中红细胞大小不匀,异形均很明显,而以椭圆形的大红细胞较多。红细胞中可见到cabot坏及howell-jolly小体。白细胞和血小板计数大多轻度减少。中性粒细胞分叶过多,5叶以上>5%,最多者可有16叶。这种现象并不表示细胞的衰老,而是胞核分裂异常或染色质的异常,偶见巨幼红细胞及幼粒细胞,说明可能在肝、脾有髓外造血。(二)骨髓象骨髓细胞特别是红系增生显著,粒:红比率降低,红系细胞呈明显的巨幼细胞特点:细胞体积增大,核染色质呈细颗粒状,疏松分散,形成一种特殊的间隙,胞浆之发育比胞核成熟,形成“核幼浆老”的现象。这种现象可于特效药物治疗后24-96小时内完全消失,粒细胞系统和巨核细胞系统中亦有类似的改变,出现巨型晚幼粒和巨型杆状核粒细胞,巨型和分叶过多的巨核细胞,骨髓铁增多,但于适当治疗后可减少。(三)胃液分析胃液分泌量减少,游离盐酸大多缺乏或显著减少,注射组胺后少数叶酸缺乏病人可有少量游离盐酸出现,恶性贫血患者的胃游离盐酸常永远消失。(四)生化检查血清间接胆红素常偏高或轻度超出正常范围,尿胆元增高。血清乳酸脱氢酶、血清铁和血清铁蛋白增高。血清结合珠蛋白、尿酸和碱性磷酸酶均减低。血清叶酸低于6.81nmol/l(3ng/ml),血清维生素b12低于74pmol/l(100pg/ml)。(五)亚胺甲基谷氨酸(formiminoglutamic acid figlu)排泄试验,当叶酸缺乏时,figlu排泄增高。方法是给病人口服组氨酸15-20克,以后测尿中的figlu,正常人为9mg/24小时尿,如尿中figlu增加,表示体内叶酸缺乏,因为组氨酸代谢过程中需要四氢叶酸,当叶酸缺乏时,大量的中间代谢产物figlu由尿中排出。 (六)放射性维生素b12吸收试验(schilling试验)第一部分,受试者口服放射性钴(57co或co)标记的维生素b122微克,同时肌肉注射维生素b121000微克,然后测定48小时内尿的放射作用。维生素b12吸收正常者48小时内能排出摄入放射性钴的5-40%,维生素b12吸收有缺陷者,如恶性贫血、胃或回肠切除后、热带营养性巨幼细胞性贫血,尿的放射作用不到5%,第二部分,如果吸收较差应重复试验,在试验时加用内因子与维生素b12同时口服,若排出量转向正常则可将恶性贫血与热带营养性巨幼细胞性贫血加以鉴别。
诊断鉴别
鉴别诊断:1.根据病史、临床表现及各种实验检查,诊断本病并不困难,VitB12缺乏和叶酸缺乏在临床上有许多共同之处,但治疗用药不同,血清叶酸和VitB12的测定有助于两者的鉴别。2.本病常以消化道症状为首发症状,故易误诊为胃病、慢性胃肠炎、肠梗阻、肠结核等,须与这些病鉴别,只要作血象和骨髓象的检查,鉴别不难。有出血,且伴有全血细胞减少,有的含有少数幼稚细胞者,需与再障、血小板减少性紫癜、白血病、骨髓异常增生综合征等鉴别。3.在细胞形态上应注意正常幼红细胞和巨幼红细胞之鉴别,巨幼红细胞和正常幼红细胞之鉴别。
并发症
常见并发症:1.心力衰竭 严重的贫血可使心肌缺氧而发生心力衰竭。 2.出血 血小板减少及其他凝血因子的缺乏,本病出血也不少见。3.痛风 严重的巨幼细胞贫血可见骨髓内无效造血引起的血细胞破坏亢进,致使血清内尿酸增高,引起痛风的发作,但极为罕见。4.精神异常 严重的巨幼细胞贫血不仅可发生外周神经炎,亦有发生精神异常者。这可能与维生素B12缺乏有关。5.溶血 部分病人可在发病过程中出现溶血(可能与巨大红细胞变形运动障碍有关),加重贫血。
治疗
(一)补充治疗 根据缺啥补啥的原则,应补充足量直到补足应有的贮存量。维生素B12缺乏可应用肌肉注射维生素B12,每天100μg,连续2周,以后改为每周2次,共4周或直到血红蛋白恢复正常,即初6周的治疗,维生素B12总量应在2000μg以上。以后改为维持量,每月100μg,也可每2~4月给予1mg,但以每月给予一次维持量复发机会少。有神经系统症状者维生素B12剂量应稍大,且维持治疗宜2周一次,凡神经系统症状持续超过1年者难以恢复。凡恶性贫血、胃切除者、Imerslund综合征及先天性内因子缺陷者需终身维持治疗。维生素B12缺乏单用叶酸治疗是禁忌的,因会加重神经系统的损害。叶酸缺乏者可口服叶酸,每日3次,每次5mg,对肠道吸收不良者也可肌内注射甲酰四氢叶酸钙3~6mg/D,直至贫血和病因被纠正。如不能明确是哪一种缺乏,也可以维生素B12和叶酸联合应用。也有认为对营养性巨幼细胞性贫血,两者合用比单用叶酸效果为佳。补充治疗开始后一周网织红细胞升高达到高峰,2周内白细胞和血小板恢复正常,约4~6周贫血被纠正。(二)其他辅助治疗 上述治疗后如贫血改善不满意,要注意有否合并缺铁,重症病例因大量红细胞新生,也可出现相对性缺铁,都要及时补充铁剂。严重病例补充治疗后,血钾可突然降低,要及时补钾,尤对老年患者及原有心血管病者。营养性巨幼细胞贫血可同时补充维生素C、B1和B6。(三)病因治疗 应积极去除病因,治疗原发疾患。