流行性感冒
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概述

流行性感冒(infuenza.简称流感)是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病,病原体为甲、乙、丙三型流行性感冒病毒,通过飞沫传播,临床上有急起高热、乏力,全身肌肉酸痛和轻度呼吸道症状,病程短,有自限性,中年人和伴有慢性呼吸道疾病或心脏病患者易并发肺炎。流感病毒、尤以甲型,极易变异,往往造成暴发、流行或大流行,自本世纪以来已有五次世界性大流行的记载,分别发生于1900、1918、1957、1968和1977年,其中以1918年的一次流行最为严重,死亡人数达2000万之多。

病因描述
流感病毒属正粘病毒科,系RNA病毒,病毒颗粒呈球形或细长形,直径为80~120nm,有一层脂质囊膜,膜上有糖蛋白纤突,是由血凝素(H)和神经氨酸酶(N)所构成,均具有抗原性。血凝素促使病毒吸附到细胞上,故其抗体能中和病毒,免疫学上起主要作用;神经氨酸酶作用点在于细胞释放病毒,故其抗体不能中和病毒,但能限制病毒释放,缩短感染过程。 流感病毒的核酸是8个片段的单股RNA,核蛋白质上有特异性,可用补体结合试验将其区分为甲、乙、丙三型。抗核蛋白质的抗体对病毒感染无保护作用。除核蛋白质外,核心内还有三个多聚酶蛋白(P1、P2、P3),其性质不明。核心外有膜蛋白(M1、M2)和脂质囊膜包围。 甲型流感病毒变异是常见的自然现象,主要是血凝素(H)和神经氨酸酶(N)的变异。血凝素有H1、H2、H3,而神经氨酸酶仅有N1、N2,有时只有一种抗原发生变异,有时两种抗原同时发生变异,例如1946~1957年的甲型流行株为(H1N1),1957~1968年的流行株为(H2N2)。1968年7月香港发生的一次流感流行是由甲(H3N2)毒株引起,自1972年以来历次流感流行均由甲型(H3N2)所致,与以往的流行株相比,抗原特性仅有细微变化,但均属(H3N2)株。自1976年以来旧株(H1N1)又起,称为“俄国株”(H1N1),在年轻人中(尤其是学生)引起流行。甲型流感病毒的变异,系由于两株不同毒株同时感染单个细胞,造成病毒基因重新组合,使血凝素或/与神经氨酸酶同时发生变化,导致新型的出现,称为抗原性转变(antigenic shift),例如在人群中流行株的血凝素基因与鸟型流感病毒基因重新组合;另一种称为抗原性漂流(antigenic drift),由于在免疫系统压力下流感病素通过变异与选择而成的流行株,主要的改变在血凝素上氨基酸的替代,1968年以来的HN各流行株都是如此。 Webster RG等1993年报导:根据8株甲型流感病毒RNA片段的核苷酸序列种素分析,人类宿主的甲型流感病毒来自鸟类流感病毒基因库。作者对意大利猪群中循环的经典H1N1株、鸟型H1N1株和人类株进行种系分析发现基因重组是在欧洲猪群中、鸟类与人类病毒间进行。作者认为欧洲猪可能作为人类与鸟类宿主的流感病毒基因重新组合的混合场所,因此提出下一次世界大流行可能从欧洲开始。 【发病机理】 带有流感病毒颗粒的飞沫(直径一般小于10μm)吸入呼吸道后,病毒的神经氨基酸酶破坏神经氨酸,使粘蛋白水解,糖蛋白受体暴露,糖蛋白受体乃与血凝素(含糖蛋白成分)结合,这是一种专一性吸附。具特异性,它能被血凝素抗体所抵制。在人的呼吸道分泌物中有一种可溶性粘液蛋白,也具有流感病毒受体,也能结合血凝素,从而抵制病毒侵入细胞,但只有在流感症状出现后,呼吸道粘液分泌增多时,才有一定的防护作用。病毒穿入细胞时,其包膜丢失在细胞外。在感染早期,流感病毒RNA被转运到细胞核内,在病毒转录酶和细胞RNA多聚酶Ⅱ的参与下,病毒RNA被转录完成后,形成互补RNA及病毒RNA合成的模板。互补RNA迅速与核蛋白体结合,构成信息RNA,在复制酶的参与下复制出病毒RNA,再移行到细胞质中参加装配。核蛋白在细胞壁内合成后,很快转移到细胞核,与病毒RNA结合成核成熟前,各种病毒成份已结合在细胞表面,最后的装配称为芽生,局部的细胞膜向外隆起,包围住结合在细胞膜上的核衣壳,成为新合成的有感染性的病毒体。此时神经氨酸酶可水解细胞表面的糖蛋白,释放N-乙酰神经氨酸,促使复制病毒由细胞释放并感染到附近细胞,并使大量呼吸道纤毛上皮细胞受染,变性、坏死和脱落,产生炎症反应,临床上可出现发热、肌肉痛和白细胞减低等全身毒血症样反应,但不发生病毒血症。 单纯型流感的病理变化主要是呼吸道纤毛上皮细胞膜变性、坏死和脱落,起病4~5天后,基底细胞层开始增生,形成未分化的上皮细胞,2周后纤毛上皮细胞重新出现和修复。流感病毒肺炎型则有肺脏充血和水肿,切面呈暗红色,气管和支气管内有血性分泌物,粘膜下层有灶性出血、水肿和细胞浸润,肺泡腔内含有纤维蛋白和渗出液,呈现浆液性出血性支气管肺炎,应用荧光抗体技术可检出流感病毒。若合并金黄色葡萄球菌感染,则肺炎呈片状实变或有脓肿形成,易发生脓胸、气胸。如并发肺炎球菌感染,可呈大叶或小叶实变。继发链球菌、肺炎杆菌感染时,则多表现为间质性肺炎。
症状描述
【临床症状】 急起畏寒、高热、头痛、头晕、全身酸痛、乏力等中毒症状。可伴有咽痛、流涕、流泪、咳嗽等呼吸道症状。少数病例有食欲减退,伴有腹痛、腹胀、呕吐和腹泻等消化道症状。婴儿流感的临床症状往往不典型,可见高热惊厥;部分患儿表现为喉气管支气管炎,严重者出现气道梗阻现象;新生儿流感虽少见,一旦发生常呈脓毒症表现,如嗜睡、拒奶、呼吸暂停等,常伴有肺炎,病死率高。 【分类】 一、典型流感 开始可表现为畏寒、发热,体温可高达39-40℃,同时患者感头痛、全身酸痛、软弱无力,且常感眼干、咽干、轻度咽痛。部分病人可有喷嚏、流涕、鼻塞。有时可见胃肠道症状,加恶心、呕吐、腹泻等。 发热与上述症状一般于1-2天达高峰,3-4日内热退,症状随之消失。乏力与咳嗽可持续l-2周。 二、轻型流感 起病急、发病轻、全身症状与呼吸道症状均很轻。 三、肺炎型流感 即流感病毒性肺炎,24小时内病情迅速加重,表现为高热、乏力、烦躁、剧咳、呼吸困难、发绀,咳有血痰,双肺密布湿性啰音和喘鸣,脉快细弱,病死率较高。此类病人较少见,主要发生于原有心脏病、慢性肺病患者或妊娠妇女。 四、脑炎型流感 患者起病骤急,一开始就非常严重,常表现为高热、神志不清,颈项强直、抽搐等脑炎的症状。 【诊断】 流行病学资料是诊断流感的主要依据之一,结合典型临床表现不难诊断,但在流行初期,散发或轻型的病例诊断比较困难。确诊往往需实验室检查。主要诊断依据如下: 1.流行病学史:在流行季节,一个单位或地区出现大量上呼吸道感染患者或医院门诊、急诊上呼吸道感染患者明显增加。 2.临床症状:急起畏寒、高热、头痛、头晕、全身酸痛、乏力等中毒症状。可伴有咽痛、流涕、流泪、咳嗽等呼吸道症状。少数病例有食欲减退,伴有腹痛、腹胀、呕吐和腹泻等消化道症状。婴儿流感的临床症状往往不典型,可见高热惊厥;部分患儿表现为喉气管支气管炎,严重者出现气道梗阻现象;新生儿流感虽少见,一旦发生常呈脓毒症表现,如嗜睡、拒奶、呼吸暂停等,常伴有肺炎,病死率高。 3.实验室检查:①外周血象:白细胞总数不高或减低,淋巴细胞相对增加。②病毒分离:鼻咽分泌物或口腔含漱液分离出流感病毒。③血清学检查:疾病初期和恢复期双份血清抗流感病毒抗体滴度有4倍或以上升高,有助于回顾性诊断。④患者呼吸道上皮细胞查流感病毒抗原阳性。⑤标本经敏感细胞过夜增殖I代后查流感病毒抗原阳性。 4.诊断分类:疑似病例:具备流行病学史和临床症状;确诊病例:疑似病例同时实验室检查符合②或③或④或⑤。
检查
(一)血象 白细胞总数减少,淋巴细胞相对增加,嗜酸粒细胞消失。合并细菌性感染时,白细胞总数和中性粒细胞增多。 (二)免疫荧光或免疫酶染法检测抗原 取患者鼻洗液中粘膜上皮细胞的涂征标本,用荧光或酶标记的流感病毒免疫血清染色检出抗原,出结果快、灵敏度高,有助于早期诊断。如应用单克隆抗体检测抗原则能鉴定甲、乙、丙型流感。 (三)多聚酶链反应(PCR)测定流感病毒RNA 它可直接从患者分泌物中检测病毒RNA,是个直接、快速、敏感的方法。目前改进应用PCR-酶梁(PCR-EIA)直接检测流感病毒RNA,它比病毒培养敏感得多,且快速、直接进行测定。 (四)病毒分离 将急性期病人的含漱液接种于鸡胚羊膜囊或尿囊液中,进行病毒分离。 (五)血清学检查 应用血凝抵制试验。补体结合试验等测定急性期和恢复期血清中的抗体,如有4倍以上增长,则为阳性。应用中和免疫酶试验测定中和滴度,可检测中和抗体,这些都有助于回顾性诊断和流行病学调查。
诊断鉴别
(一)呼吸道感染 起病较缓慢,症状较轻,无明显中毒症状。血清学和免疫荧光等检验可明确诊断。 (二)流行性脑脊膜脑炎(流脑) 流脑早期症状往往类似流感,但流脑有明显的季节性,儿童多见。早期有剧烈头痛、脑膜刺激症状、瘀点、口唇疱疹等均可与流感相鉴别。脑脊液检查可明确诊断。 (三)军团病 本病多见于夏秋季,临床上表现为重型肺炎,白细胞总数增高,并有肝、肾合并症,但轻型病例类似流感。红霉素、利福平和庆大霉素等抗生素对本病有效,确诊有助于病原学检查。 (四)支原体肺炎 支原体肺炎与原发性病毒性肺炎的X线表现相似,但前者的病情较轻,冷凝集试验和MG链球菌凝集试验可呈阳性。
并发症
(一)继发性细菌性上呼吸道感染如急性鼻旁窦炎或急性化脓性扁桃体炎。 (二)继发性细菌性气管炎和支气管炎。 (三)继发性细菌性肺炎。
治疗
流感患者应及早卧床休息,多饮水、防止继发感染。高热与身痛较重者可用镇痛退热药,但应防止出汗较多所致的虚脱,在儿童中禁用阿司匹林,防止Reye's综合征的发生。干咳者可用咳必清,棕色合剂或可待因。高热、中毒症状较重者,应于以输液与物理降温,密切观察病情,及时处理并发症,如有继发细菌感染时,针对病原菌及早使用适宜的抗菌药物。中药如感冒冲剂、板蓝根冲剂在发病最初1~2天使用,可减轻症状,但无抗病毒作用。 老年流感患者或养老院人员应在发病的最初1~2天内给于金刚烷胺盐或金刚乙胺,能减轻症状,缩短病程,起治疗作用。金刚烷胺成人剂量为每日100~200mg,分2次服用,儿童为每日4.4~8.8mg/kg,分2次服用,疗程为5~7天,一般无副作用,但须注意胃肠道和神经系统反应,如过度兴奋、言语含糊、震颤、失眠、头昏、乏力、情绪障碍、共济失调等,金刚乙胺的副反应比金刚烷胺要少。肾功能衰退或/与阴离子药物(如Triameterins)的相互作用会抵制肾小管分泌金刚烷胺,故65岁以上,肾功能衰退的老年患者应减少剂量,注意副反应。在经金刚烷胺或金刚乙胺治疗病人中约30%可分离到耐药毒株,而在接受预防的密切接触者中则较少分离到。这些耐药株最早可在治疗期的2~3天内出现,经实验室多次传代后这些耐药株仍能保留其耐药性,有遗传上的稳定性。在家庭和养老院的流行过程时可见到这些耐药株能在病人中传播,经药物预防的接触者仍能产生典型流感症状,值得注意。