阵发性室性心动过速(室速)
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心血管内科
概述

阵发性室性心动过速(室速)(心血管内科)系指起源于希氏束分支以下部位的室性快速心律,频率>100次/分连续3次以上称为室速。当发作时间少于30秒,能自行终止时,称为阵发性室性心动过速。常见于器质性心脏病,亦可见于严重电解质紊乱,药物中毒、和心脏手术过程中,极少数患者无器质性心脏病,发作特点与室上速类似,心电图QRS波多数增宽畸形,可见心室夺获和心室融合波,籍此可与室上速鉴别。室速发作时可伴严重血液动力学改变,引起低血压,休克、晕厥、抽搐和急性心功能不全,甚至猝死,因此必须及时处理。

病因描述
能引起本病的因素有: (1)多见于器质性心脏病如冠心病、心肌病、心肌炎、心肌梗塞等。 (2)药物中毒如抗心律失常药物、氯奎、洋地黄及锑剂,拟交感神经药物过量等。 (3)低血钾或低血镁所致。 (4)低温麻醉、手术及心导管检查等机械刺激诱发。 (5)少数见于无器质性心脏病,原因不明。
症状描述
(一)病史、症状:室速多突然发作,患者感明显的心慌胸闷,可在室性早搏的基础上发生,当心率>200次/分或有明显的器质性心脏病时可有心绞痛、急性左心衰、出现阿斯综合征,甚至猝死。既往有心脏疾病史和室性心动过速发作史有助诊断。了解发作的时间和频率,近期内的药物应用史,特别是抗心律失常药物、强心剂、利尿剂的应用史有时可帮助寻找室速发生的原因。 (二)体检发现:短阵室速或持续性室速不伴有血流动力学障碍者一般生命体征较平稳,心脏听诊心率快而大致规则,发作间歇可闻及早搏。有基础心脏病或心率>200次/分者可伴有血压降低、呼吸困难、大汗、四肢冰冷等血流动力学障碍的表现,说明患者病情危急,需要紧急处理。 (三)辅助检查:心电图可明确诊断,可记录到连续3次以上快速的宽大畸形QRS波,与P波无关,有时可见到心室夺获和室性融合波。发作不频繁或发作较短暂者24小时动态心电图检查有助于诊断。心脏超声能明确心脏基础疾病。
检查
本病主要是进行心电图检查,可明确诊断,室性心动过速的心电图特征为: 1、3个或3个以上的室性期前收缩连续出现。 2、QRS波群形态畸形,时限超过0.12S,ST-T波方向与QRS波群主波方向相反。 3、心室率通常为100~250次/分,心律规则,但亦可略不规则。 4、心房独立活动与QRS波群无固定关系,形成室房分离,偶尔个别或所有心室激动逆传夺获心房。 5、通常发作突然开始。 6、心室夺获与室性融合波:室速发作时少数室上性冲动可下传心室,产生心室夺获,表现为在P波之后,提前发生一次正常的QRS波群。 当发作不频繁或发作较短暂者24小时动态心电图检查有助于诊断。心脏超声能明确心脏基础疾病。
诊断鉴别
本病应与预激综合征旁道前传或伴有束支传导阻滞的室上性心动过速相鉴别。 1、阵发性室上性心动 阵发性室上性心动过速多见于无器质性心脏病,多见于小儿。这与阵发性室性心动过速是一个鉴别点,且室性心动过速常有基础病存在。心动过速突发突止,轻者感心慌胸闷,重者因血流动力学障碍而出现头昏,甚至意识丧失。由于小儿的心脏传导系统发育未成熟、生理功能不健全和植物神经不稳定,更易发生心律失常。窦性心律失常健康儿童心脏的窦房结按一定的频率,规律发放冲动。绝大多数窦性心律不齐无需治疗,都与呼吸和迷走神经张力变化有关,此种心跳快慢的变化是随呼吸运动呈周期性改变,屏息时心律不齐消失。少数窦性心律不齐与呼吸无关。频繁出现的早搏可有自觉症状,较大的儿童可主诉心悸、自觉心跳有“漏搏”或有心跳到嗓子眼的感觉,小的孩子可表现有乏力、苍白及气促等。 2、预激综合征 预激是一种房室传导的异常现象,冲动经附加通道下传,提早兴奋心室的一部分或全部,引起部分心室肌提前激动。有预激现象者称为预激综合征(pre-excitation syndrome)或wpw(wolf-parkinson-white)综合征,常合并室上性阵发性心动过速发作。单纯预激并无症状。并发室上性心动过速与一般室上性心动过速相似。并发房扑或房颤者,心室率多在200次/min左右,除心悸等不适外尚可发生休克、心力衰竭甚至突然死亡。心室率极快如300次/min时,听诊心音可仅为心电图上心室率的一半,提示半数心室激动不能产生有效的机械收缩。预激并发室上性心动过速时,qrs波群常不增宽,但发作中止后除隐匿性预激外均有特征性心电图改变,预激并发房颤或房扑时,qrs波群常增宽,应与室性心动过速相鉴别。
并发症
本病常发生于各种器质性心脏病患者。最常见为冠心病,特别是曾有心肌梗死的患者。其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等,在一些情况下也可发生在无器质性心脏病者,在这些患有明显的器质性心脏病的患者中,可并发心绞痛、急性左心衰、出现阿斯综合征等并发症,严甚的情况下可发生猝死。
治疗
(一)急性发作的处理; 室性心动过速能导致血流动力学紊乱,必须得到及时纠正,绝大多数应入院治疗。药物治疗首选利多卡因,50-100mg稀释后缓慢静推,无效时可重复使用,起效后以1-4mg/分静滴维持,也可选用心律平75mg或胺碘酮150mg稀释后缓慢静推,并静脉点滴维持。存在明显血流动力学障碍时首选同步直流电复律,复律能量以300焦耳为佳。同时应积极治疗基础心脏病和补充血钾。 (二)发作的预防; 预防发作时可静脉点滴利多卡因,口服慢心律450mg-800mg/d,或心律平450-800mg/d,胺碘酮200-600mg/d。有效的原发病治疗和长期补充血钾对室性心动过速发作的预防有帮助。