尿路真菌感染
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肾内科
概述

各种致病真菌感染尿路

病因描述
泌尿道真菌感染主要影响膀胱和肾.最常见的病因为念珠菌种,其为人类的正常共生菌,经常从口腔,胃肠道,阴道和损伤的皮肤中找到.然而,所有的致病真菌(如新型隐球菌,曲霉菌种,毛霉菌种,组织胞浆菌,芽生菌,球孢子菌)可作为全身性或播散性真菌感染的一部分感染肾脏. 念珠菌下尿路感染主要是因为局部尿路导尿管.一般,虽然念珠菌和细菌感染经常同时发生,但大多数Foley导尿管有关真菌感染随着菌尿及抗生素治疗后.肾念珠菌病通常是血源性播散,常从胃肠道起源.从肾造口术的导管上行感染,其他长期留置物,支架亦会发生.高危病人是那些患肿瘤,艾滋病,化疗或用免疫抑制药物后免疫功能受损者.这类病人中念珠菌血症的主要院内感染来源是血管内留置导管.肾移植增加了真菌感染的危险性,因为其有留置导尿管,支架,抗生素,吻合漏,梗阻和免疫抑制治疗.
症状描述
出现不能解释的念珠菌尿时应及时评价有无尿路结构异常.已证实有念珠菌尿的病人临床可表现为无症状性念珠菌尿,尿道炎和前列腺炎,膀胱炎(伴或不伴粪石形成或气体形成),原发性肾念珠菌病和血源播散性念珠菌病.与细菌性尿路感染不同,念珠菌尿水平反映了真正的念珠菌性尿路感染,及不仅是导尿管内集落或尿液标本的污染并不知道.通常在出现膀胱炎或刺激和念珠菌尿的高危病人中诊断膀胱炎.来自真菌的物质排出有时可被观察到.膀胱镜和肾脏,膀胱超声有助于发现粪石形成和梗阻.存在发热和念珠菌尿,有时存在乳头坏死和真菌球排出提示上行性肾念珠菌病的诊断.尽管肾功能常常减退,如无肾后梗阻时严重肾衰很少发生.尿路影像能帮助评价受累程度.念珠菌血培养常为阴性.
检查
1.肋腰点压痛、肾区叩击痛;2.尿常规检查,尿中白细胞增多、脓尿;3.尿沉渣涂片染色,找到细菌;4.尿细菌培养找到细菌;5.尿菌落计数>10的5次方/ml,有尿频等症状者,>10的2次方/ml也有意义;球菌10的3次方-10的4次方/ml也有诊断意义;6.一小时尿沉渣计数白细胞〉20万个;7.血常规示白细胞升高,中性粒细胞核左移;8.血沉增快;
诊断鉴别
本病主要应与尿道综合征、肾结核、肾小球疾病、前列腺炎、尿路结石、腹部器官炎症等鉴别。(1)腹部器官炎症:有些尿路真菌感染病例主要表现为腹痛、恶心、呕吐、发热、血白细胞数增高,易误诊为急性胃肠炎、阑尾炎、附件炎等,若能及时查尿,易于鉴别。(2)尿道综合征:在有尿道症状的妇女中,约70%的患者有脓尿和细菌尿,为真性尿路感染,而另外30%的患者,不是真正的尿路感染,而属于尿道综合征。这类病例在临床上常常容易被误诊为尿路感染。(3)尿路真菌感染还应与肾结核、肾小球肾炎、前列腺炎等疾病鉴别,后面将有详细叙述。
并发症
常出现肾盂肾炎、膀胱炎、输尿管梗阻、肾乳头坏死等并发症。
治疗
念珠菌尿对于氟胞嘧啶每日50~150mg/kg每6小时1次口服治疗1~2周有效,但常常出现抵抗.在新的抗真菌衍生物中氟康唑似乎对于真菌性尿路感染最有效,因为其口服生物利用度高,每日一次剂量,进入尿和脑脊液穿透力良好.氟胞嘧啶或氟康唑200mg/d口服应给予无症状性念珠菌尿病人.未留置导尿管的症状性膀胱炎患者可以氟胞嘧啶或氟康唑治疗1~4周.单剂量的两性霉素B0.3mg/kg静注也有很好的疗效.当长期留置导尿管时,氟胞嘧啶和氟康唑可减少真菌尿,但很少能根除.膀胱冲洗可能有效.在患肾念珠菌病的病人中,以两性霉素B和大剂量氟康唑(≥400mg/d)治疗与白色念珠菌和热带假丝酵母菌的侵袭性感染初期治疗同样有效.甚至在开始时应用两性霉素B,口服氟康唑亦应在治疗早期取代之.然而,一些少见念珠菌种对于氟康唑不敏感.