尿毒症
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概述

尿毒症实际上是指人体不能通过肾脏产生尿液,将体内代谢产生的废物和过多的水分排出体外,引起的毒害。现代医学认为尿毒症是肾功能丧失后,机体内部生化过程紊乱而产生的一系列复杂的综合征。而不是一个独立的疾病,称为肾功能衰竭综合征或简称肾衰,这个术语是PIORRY和HERITER在1840年描述了肾功能衰竭以后提出的。

病因描述
尿毒症的病因是由于肾功能丧失,体内代谢产生的氮质废物不能排出体外,在机体内蓄积和水电平衡失调、水潴留、电解质紊乱引起肾衰的常见原因是肾脏本身的疾病和损伤,称肾性肾衰。肾前性肾衰常常由于心力衰竭或其他原因引起血压下降、肾灌注不足引起的。肾后性肾衰的主要原因是尿路梗阻和尿液返流等。
症状描述
尿毒症常见症状有食欲消失、感觉迟钝、情感淡漠、嗜睡、尿量减少、颜面和下肢水肿、贫血、皮肤疡痒、肌肉痉挛,有时可以辗转不安,甚至出现癫痫。尿毒症症状可以缓慢发生,长期隐蔽而不被发现。急性肾功能衰竭可以在几天内发生,出现明显尿毒症症状。尿毒症综合征可以是多种多样的,也不一定是所有的症状均表现出来。
检查
尿毒症检查 一、血液检查: ①尿素氮、肌酐增高。 ②血红蛋白一般在80g/L以下,终末期可降至20-30g/L,可伴有血小板降低或白细胞偏高。 ③动脉血液气体,酸碱测定;晚期常有PH值下降、AB、SB及BE均降低,PaCO2呈代偿性降低。 ④血浆蛋白可正常或降低。 ⑤电解质测定可出现异常。 二、尿液检查: ①尿常规改变可因基础病因不同而有所差异,可有蛋白尿、红、白细胞或管型,也可以改变不明显。 ②尿比重多在1.018以下,尿毒症时固定在1.010~1.012之间,夜间尿量多于日间尿量。三、肾功能测定①肾小球滤过率、内生肌酐清除率降低。 ③酚红排泄试验及尿浓缩稀释试验均减退。 ④纯水清除率测定异常。 ⑤核素肾图,肾扫描及闪烁照相亦有助于了解肾功能。四、其它检查泌尿系X线平片或造影,肾穿刺活检,有助于病因诊断。 诊断根据慢性肾脏病史,有关临床表现及尿、血生化检查,可确诊。 肾功能异常程度可根据肾小球滤过率(GFR)、血尿素氮(BUN)及血肌酐(cr)水平分为三期: 一、肾功能不全代偿期GFR介于50-70ml/min之间,血BuN>7.14>8.93mmol/L血Cr>132<177umol/L,临床上除有原发疾病表现外,尚无其它症状。 二、肾功能失代偿期或氮质血症期GFR<50ml/min,血BuN>8.93mmol/L,血Cr>177umol/L,有轻度乏力,食欲减退和不同程度贫血等症状。 三、尿毒症期有GFR<25ml/min,血BuN>21.42mmol/L,血Cr>442umol/L,已有明显尿毒症临床症状。如GFR<10ml/min,为尿毒症晚期;GFR<5ml/min,则为尿毒症终末期。慢性肾功能衰竭一旦确诊,应明确原发病因及恶化的诱因,以便采取有效的治疗措施。
诊断鉴别
尿毒症的诊断和鉴别 一、血液检查①尿素氮、肌酐增高。②血红蛋白一般在80g/L以下,终末期可降至20-30g/L,可伴有血小板降低或白细胞偏高。③动脉血液气体,酸碱测定;晚期常有PH值下降、AB、SB及BE均降低,PaCO2呈代偿性降低。④血浆蛋白可正常或降低。⑤电解质测定可出现异常。 二、尿液检查①尿常规改变可因基础病因不同而有所差异,可有蛋白尿、红、白细胞或管型,也可以改变不明显。②尿比重多在1.018以下,尿毒症时固定在1.010~1.012之间,夜间尿量多于日间尿量。 三、肾功能测定①肾小球滤过率、内生肌酐清除率降低。②酚红排泄试验及尿浓缩稀释试验均减退。③纯水清除率测定异常。④核素肾图,肾扫描及闪烁照相亦有助于了解肾功能。四、其它检查泌尿系X线平片或造影,肾穿刺活检,有助于病因诊断。诊断根据慢性肾脏病史,有关临床表现及尿、血生化检查,可确诊。肾功能异常程度可根据肾小球滤过率(GFR)、血尿素氮(BUN)及血肌酐(cr)水平分为三期: 一、肾功能不全代偿期GFR介于50-70ml/min之间,血BuN>7.14>8.93mmol/L,血Cr>132<177umol/L,临床上除有原发疾病表现外,尚无其它症状。 二、肾功能失代偿期或氮质血症期GFR<50ml/min,血BuN>8.93mmol/L,血Cr>177umol/L,有轻度乏力,食欲减退和不同程度贫血等症状。 三、尿毒症期有GFR<25ml/min,血BuN>21.42mmol/L,血Cr>442umol/L,已有明显尿毒症临床症状。如GFR<10ml/min,为尿毒症晚期;GFR<5ml/min,则为尿毒症终末期。 慢性肾功能衰竭一旦确诊,应明确原发病因及恶化的诱因,以便采取有效的治疗
并发症
尿毒症是肾功能衰竭晚期所发生的一系列症状的总称。慢性肾功能衰竭症状主要体现为有害物质积累引起的中毒和肾脏激素减少发生的贫血合骨病。早期最常见的是恶心、呕吐食欲减退等消化道症状。进入晚期尿毒症阶段后,全身系统都会受累,出现心力衰竭、精神异常、昏迷等严重情况,危及生命。过去认为尿毒症是不治之症,自本世纪0年代之后开展了透析方法及肾移植手术,使尿毒症病人的寿命的以明显延长。 在尿毒症期,除上述水、电解质、酸碱平衡紊乱、贫血、出血倾向、高血压等进一步加重外,还可出现各器官系统功能障碍以及物质代谢障碍所引起的临床表现,兹分述如下。 (一)神经系统症状 神经系统的症状是尿毒症的主要症状。在尿毒症早期,患者往往有头昏、头痛、乏力、理解力及记忆力减退等症状。随着病情的加重可出现烦躁不安、肌肉颤动、抽搐;最后可发展到表情淡漠、嗜睡和昏迷。这些症状的发生与下列因素有关: ①某些毒性物质的蓄积可能引起神经细胞变性; ②电解质和酸碱平衡紊乱; ③肾性高血压所致的脑血管痉挛,缺氧和毛细血管通透性增高,可引起脑神经细胞变性和脑水肿。 (二)消化系统症状 尿毒症患者消化系统的最早症状是食欲不振或消化不良;病情加重时可出现厌食,恶心、呕吐或腹泻。这些症状的发生可能与肠道内细菌的尿素酶将尿素分解为氨,氨剌激胃肠道粘膜引起炎症和多发性表浅性小溃疡等有关。患者常并发胃肠道出血。此外恶心、呕吐也与中枢神经系统的功能障碍有关。 (三)心血管系统症状 慢性肾功能衰竭者由于肾性高血压、酸中毒、高钾血症、钠水潴留、贫血及毒性物质等的作用,可发生心力衰竭,心律失常和心肌受损等。由于尿素(可能还有尿酸)的剌激作用,还可发生无菌性心包炎,患者有心前区疼痛;体检时闻及心包摩擦音。严重时心包腔中有纤维素及血性渗出物出现。 (四)呼吸系统症状 酸中毒时患者呼吸慢而深,严重时可见到酸中毒的特殊性Kussmaul呼吸。患者呼出的气休有尿味,这是由于细菌分解睡液中的尿素形成氨的缘故。严重患者可出现肺水肿,纤维素性胸膜炎或肺钙化等病变,肺水肿与心力衰竭、低蛋白血症、钠水潴留等因素的作用有关。纤维素性胸膜炎是尿素剌激引起的炎症;肺钙化是磷酸钙在肺组织内沉积所致。 (五)皮肤症状 皮肤瘙痒是尿毒症患者常见的症状,可能是毒性产物对皮肤感受器的剌激引起的;有人则认为与继发性甲状旁腺功能亢进有关,因为切除甲状旁腺后,能立即解除这一痛苦的症状。此外,患者皮肤干燥、脱屑并呈黄褐色。皮肤颜色的改变,以前认为是尿色素增多之故,但用吸收分光光度计检查,证明皮肤色素主要为黑色素。在皮肤暴露部位,轻微挫伤即可引起皮肤淤斑。由于汗液中含有较高浓度的尿素,因此在汗腺开口处有尿素的白色结晶,称为尿素霜。 (六)物质代谢障碍 1.糖耐量降低 尿毒症患者对糖的耐量降低,其葡萄糖耐量曲线与轻度糖尿病患者相似,但这种变化对外源性胰岛素不敏感。造成糖耐量降低的机制可能为: ①胰岛素分泌减少; ②尿毒症时由于生长激素的分泌基础水平增高,故拮抗胰岛素的作用加强; ③胰岛素与靶细胞受体结合障碍,使胰岛素的作用有所减弱; ④有关肝糖原合成酶的活性降低而致肝糖原合成障碍。目前认为引起上述变化的主要原因可能是尿素、肌酐和中分子量毒物等的毒性作用。 2.负氮平衡 负氮平衡可造成病人消瘦、恶病质和低白蛋白血症。低白蛋白血症是引起肾性水肿的重要原因之一。引起负氮平衡的因素有: ①病人摄入蛋白质受限制或因厌食、恶心和呕吐而致蛋白质摄入减少; ②某些物质如甲基胍可使组织蛋白分解代谢加强; ③合并感染时可导致蛋白分解增强; ④因出血而致蛋白丢失; ⑤随尿丢失一定量的蛋白质等。 尿毒症时大量尿素可由血液渗入肠腔。肠腔细菌可将尿素分解而释放出氨,氨被血液运送到肝脏后,可再合成尿素,也可合成非必需氨基酸,后者对机体是有利的。因此有人认为,尿毒症病人蛋白质的摄入量可低于正常人,甚至低于每天20g即可维持氮平衡,但必须给予营养价值较高的蛋白质,即含必需氨基酸丰富的营养物质。近年来有人认为。 为了维持尿毒症病人的氮平衡,蛋白质摄入量应与正常人没有明显差异;而且认为,单纯为了追求血液尿素氮的降低而过分限制蛋白质的摄入量,可使自身蛋白质消耗过多,因而对病人有害而无益。 3.高脂血症 尿毒症病人主要由于肝脏合成甘油三酯所需的脂蛋白(前β-脂蛋白)增多,故甘油三酯的生成增加;同时还可能因脂蛋白脂肪酶(lipoprotein lipase)活性降低而引起甘油三酯的清除率降低,故易形成高甘油三酯血症。此种改变可能与甲基胍的蓄积有关。
治疗
保守疗法:慢性肾功能衰竭失代偿期可以采用保守疗法以延缓病情进展。 (1)饮食治疗。低蛋白饮食,避免含氮代谢废物及毒物在体内蓄积,使肾功能进一步恶化。低磷饮食,可使残存肾单位内钙的沉积减轻。供给足够热量,以减少蛋白质分解,有利于减轻氮质血症,"一般饮食中碳水化合物应占40%,脂肪应占30%~40%。 (2)治疗高血压。 (3)应用钙离子拈抗剂,如心痛定等。 (4)口服氧化淀粉等吸附剂,使血尿素氮下降。 (5)口服钙剂和维生素口治疗肾性骨病。 (6)增加铁剂和叶酸的摄入有利改善肾性贫血,必要时可应用促红细胞生成素。但是以上方法很难奏效。 (一)氮质血症期 病员已有明显氮质潴留,但临床上可仅有原发肾脏病的表现,或仅有头痛、乏力、食欲不佳等症状。 (二)尿毒症期 1、一般症状:面容苍白灰暗、全身乏力、消瘦。 2、胃肠道表现:为本症最早和最突出的表现。厌食、腹部不适,继之出现恶心、呕吐、腹泻、舌炎、口腔溃疡,呼气有尿味,后期可致消化道出血而出现黑粪和呕血。 3、精神、神经系表现:头痛、头昏、神志恍惚、表情淡漠、嗜睡