尿路感染
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概述

        尿路感染是由细菌(极少数可由真菌,原虫、病毒)直接侵袭所引起。尿路感染分为上尿路感染和下尿路感染,上尿路感染指的是肾盂肾炎,肾盂肾炎又分为急性肾盂肾炎和慢性肾盂肾炎,好发于女性。下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎。

病因描述
(一)格兰阴性菌是最主要的致病菌,其中以大肠杆菌最常见。 (二)易感因素: 1、尿路梗阻; 2、膀胱输尿管反流; 3、机体免疫力低下:长期使用免疫抑制剂、糖尿病、长期卧床、严重的慢性病和艾滋病等; 4、神经源性膀胱:支配膀胱的神经功能障碍,如脊髓损伤、糖尿病、多发性硬化等; 5、妊娠; 6、性别与性活动:女性尿道短而宽,距离肛门近,开口于阴唇下方,易发生感染; 7、医源性因素:留置导尿、膀胱镜和输卵管检查等可致尿路黏膜损伤、将细菌带入尿路,发生感染; 8、泌尿系统结构异常:如肾发育不良、肾盂及输尿管畸形等; 9、遗传因素。
症状描述
尿路感染的临床表现比较广泛。尿路感染根据感染部位不同,可分为肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎;根据有无尿路功能或器质上的异常,又有复杂性和非复杂性尿路感染之别;根据炎症的性质不同,又可分为急性和慢性尿路感染。但尿路感染仍有它的共同临床表现: (一)尿路刺激征,即尿频、尿急、尿痛、排尿不适等症状。不同的病人表现为轻重程度不一。急性期炎症患者往往有明显的尿路刺激征;但在老年人、小儿及慢性尿路感染患者,则通常尿路刺激症状较轻,如轻度的尿频,或尿急,或排尿不适等。 (二)全身中毒症状,如发热、寒战、头痛等。主要见于上尿路感染病人,特别是急性尿路感染及伴有尿路梗阻的病人尤为多见。 (三)尿常规检查可有白细胞、红细胞甚或蛋白。 (四)血常规可能有白细胞升高。 (五)尿细菌培养阳性。
检查
(一)尿液检查 1、尿常规检查:是最简便可靠的诊断方法。可有白细胞尿、血尿、蛋白尿。宜留清晨第1次尿液待测,凡每个高倍视野下超过5个(>5个/HP)白细胞称为脓尿。急性尿路感染时除有脓尿外,常可发现白细胞管型、菌尿,有时可伴镜下血尿或肉眼血尿,尤其是在布鲁杆菌、奴卡杆菌、放线菌、结核杆菌感染时。偶见微量蛋白尿,如有较多蛋白尿则提示肾小球受累。 2、白细胞排泄率:准确留取3小时尿液,立即进行尿白细胞计数,所得白细胞按每小时折算,正常人白细胞计数﹤2×10 5/h,白细胞计数﹥3×10 5/h为阴性,介于(2~3)×10 5/h为可疑; 3、细菌学检查: (1)涂片细菌检查:清洁中段尿沉渣涂片,若找到细菌,提示尿路感染。本法设备简单、操作方便,检出率达80%~90%。 (2)细菌培养:可采用清洁中段尿、导尿及膀胱穿刺尿做细菌培养,其中膀胱穿刺尿培养结果最可靠。中段尿细菌定量培养≥10 5/ml,称真性菌尿,可确诊。 4、亚硝酸盐还原试验:原理为大肠埃希菌等革兰阴性细菌可使尿内硝酸盐还原为亚硝酸盐,此法诊断尿路感染的敏感性70%以上,特异性90%以上。 5、其他辅助检查:急性肾盂肾炎可有肾上管上皮细胞受累,出现尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶升高。慢性肾盂肾炎可有肾小管和(或)肾小球功能异常,表现尿比重和尿渗透压下降,甚至肾性糖尿、肾小管酸中毒等。 (二)血液检查 1、血常规:急性肾盂肾炎时血白细胞常升高,中性粒细胞增多,核左移。血沉可增快。 2、肾功能:慢性肾盂肾炎肾功能受损时可出现肾小球滤过率下降,血肌酐升高等。 (三)影像学检查 如B超、X线腹平片,静脉肾盂造影、排尿期膀胱输尿管反流造影等。
诊断鉴别
诊断: (一)具有典型尿路感染的临床表现和尿细菌学检查阳性者易于诊断。凡是有真性菌尿者均可诊断为尿路感染。但不典型的尿路感染病例则容易误诊。 (二)尿路感染定位诊断: 1、根据临床表现定位:上尿路感染常有发热、寒战、甚至出现毒血症症状,伴明显腰痛,输尿管点和(或)肋脊点压痛、肾区叩击痛等。而下尿路感染,常以膀胱刺激征为突出表现,一般少有发热、腰痛等。 2、根据实验室检查定位,出现下列情况提示上尿路感染: (1)膀胱冲洗后尿培养阳性; (2)尿沉渣镜检有白细胞管型,并排除间质性肾炎、狼疮性肾炎等疾病; (3)尿NAG升高、尿β2-MG升高; (4)尿渗透压降低。 鉴别: 不典型尿路感染要与尿道综合征、肾结核、慢性肾小球肾炎相鉴别。
并发症
尿路感染的并发症有肾乳头坏死、肾周围炎和肾周围脓肿、感染性肾结石和革兰氏阴性杆菌败血症。
治疗
1、对症支持治疗; 2、针对病原体抗感染治疗:无病原学结果前,一般首选对革兰阴性杆菌有效的抗生素,尤其是首发尿感; 3、维持水电解质平衡; 4、对所有病人均鼓励多喝水,勤排尿。喝水少的病人应给予输液,保证每日尿量2000ml以上; 5、部分病人可配合服用中药。