睾丸肿瘤
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概述

睾丸肿瘤并不常见,仅占全身恶性肿瘤的1%。根据世界各地的统计资料,睾丸肿瘤的发病有地区和种族差异,欧美发病率较高,中国较低,但因为以下原因睾丸肿瘤受到特别重视,①70年代以后治疗上有突破性进展,使死亡率从50%降至10%左右。②是15~35岁青年最常见癌,因为年轻人所以能承受手术、放疗、化疗等严格的综合治疗,③有分化的倾向,自发的或治疗后由恶性变为良性,如转移癌经化疗后转为良性畸胎瘤,若能弄清其机制,有可能使恶性肿瘤分化为良性肿瘤。④肿瘤分泌标记物质,可以从血中查出,其他肿瘤不常见。

病因描述
睾丸肿瘤的确切病因不清楚,但隐睾与之有关,有隐睾者,发生睾丸肿瘤的机会是正常睾丸的20-40倍,即使将睾丸复位也不能完全防止发生恶变,但有助于肿瘤的早期发现。其他引起睾丸肿瘤的因素可能与种族、遗传、化学致癌物质、损伤、感染、内分泌等有关。
症状描述
睾丸肿瘤常无明显症状,或由于产生阴囊胀坠不适、患者发现睾丸肿大硬实而就诊。少数病人临床表现为急性睾丸炎,发生睾丸红肿热痛、全身畏寒。因此,原发性急性睾丸炎经抗炎治疗无效者,应考虑患此病的可能。检查触诊时睾丸肿大,但仍保持原形,表面光滑,质硬而沉重,附睾精管无异常。B超检查有助本病诊断,X线检查可了解有无胸部及骨骼转移。
检查
1.B超检查如发现腹膜后淋巴结肿大,对诊断很有帮助。2.尿HCG检查阳性,对判断睾丸肿瘤有无滋养叶成分参考价值。甲胎蛋白检查对判断胚胎性肿瘤有帮助。3.X线检查,可了解有无肺、骨转移。CT检查:CT检查以其检查的全面性和清晰性,能更详细地、准备地反应睾丸及全身各处的转移情况,对睾丸肿瘤的临床分期、科学的综合治疗,以及预后的指导等,都有重要价值。
诊断鉴别
1、睾丸鞘膜积液:睾丸鞘膜积液有囊性感,透光实验阳性,不能触及附睾及远段精索,肿物不沉重,一般容易与睾丸肿瘤区别。2、睾丸炎和附睾炎:发病急聚,局部压痛明显,发热,尿液检查有白细胞、脓细胞,多普勒超声仪和99mTC阴囊扫描检查都显示血流量增加,抗生素治疗有效。3、睾丸梅毒:发病年龄较晚,局部多见与肿瘤相似,主要根据病史及血清乏色曼反应鉴别。4、精液囊肿:是睾丸、附睾部含有精子的囊肿。发于精子产生期年龄。位于附睾的精液囊肿和睾丸分离,界限清楚容易诊断;位于睾丸的精液囊肿则不易和睾丸肿瘤区别。精液囊肿病史长,发展慢、体积小、透光实验阳性、液体内含有精子。超声波、CT能明确诊断。5、睾丸血肿:睾丸肿大,压痛明显。睾丸血肿多有阴囊外伤病史但外伤可以很轻微,外伤后睾丸内有积血,吸收缓慢或机化后硬韧。6、睾丸结核:多和附睾结核并存。多有泌尿系结核史,通过前列腺、附睾、输精管检查较易确诊。
并发症
睾丸肿瘤以淋巴结转移为主,常见于髂内、髂总、腹主动脉旁及纵隔淋巴结,转移灶可以很大,腹部可以触及,患者诉说腰、背痛。睾丸绒毛癌患者,可出现乳房肥大,乳头乳晕色素沉着。
治疗
睾丸肿瘤的治疗决定于其病理性质和分期,治疗可分为手术、放疗和化疗。首先应做经腹股沟的根治性睾丸切除术。标本应作详细检查,最好行节段切片,了解肿瘤性质,尤其是精原细胞瘤是纯的还是混合的,治疗上有相当大的差别,一般统计精原细胞瘤65%~70%已有转移。如果纯精原细胞瘤无腹膜后淋巴结转移而已有肺、肝转移灶,应想到非精原细胞瘤成分,以下分别讨论治疗方案。(一)精原细胞瘤 睾丸切除后放射治疗,25~35GY(2500~3500rad)3周照射主动脉旁和同侧髂、腹股沟淋巴结。第l期者90%~95%可生存5年。如临床发现腹膜后病变即第2期,则纵隔及锁骨上区亦照射20~35GY(2000~3500rad)2~4周5年生存率亦可达80%以上。腹内大块转移和远处病灶预后不良,生存率仅20%~30%,近年亦用含顺铂的化疗,生存率可以明显提高,60%~100%有效应(PVB或DDP十GY)化疗方案在下段内介绍。睾丸切除时精索有病变者,半侧阴囊亦应包括在照射区内。腹部有>10cm肿瘤,肺部转移癌均有明显的放疗效应。(二)非精原细胞瘤 包括胚胎癌、畸胎癌、绒癌、卵黄囊肿瘤或各种混合组成肿瘤。腹膜后淋巴结转移极常见,由于对放射线不如精原细胞瘤敏感,因此,除睾丸切除外应同时行腹膜后淋巴结清扫术,第l期病例手术证明约10%~20%已有转移,即病理属2期。睾丸切除加腹膜后淋巴结清除术,病理l期者90%左右可生存5年以上,病理2期者降至50%左右。第3期远处转移144例中肺89%,肝73%、脑31%、骨30%、肾30%、肾上腺29%、消化道27%、脾13%、腔静脉11%。以化疗为主要治疗。在非精原细胞瘤中绒癌常是先转移至肺等远处病灶。在治疗过程中密切观察瘤标记HCG及AFP的改变。婴幼儿3岁以内胚胎癌恶性程度比成年人低,对手术、化疗、放疗耐受性差,腹膜后淋巴结转移亦低于成年人,仅4%左右,一般不考虑行腹膜后淋巴结清除术,小儿畸胎瘤、卵黄囊肿瘤等处理与胚胎癌相同。死亡多为血行转移。必要时行化疗。化疗:化疗在非精原细胞瘤中有一定地位,主要适应证:①预后不良的I期非精原细胞瘤,已侵及精索或辜九,切除后瘤标仍持续升高者。②ⅡA-Ⅳ的非精原细胞瘤。③晚期难治的肿瘤复发或用药无效,采用挽救性化疗方案。化疗方案PvB为基础应用最广,即顺铂,长春新硷,博来霉素组成。常用方案:顺铂20mg/m2/日。第1、2、3、4、5日,长春新硷o.2mg/kg。第2年,博来霉素30mg/周,第2、9、16日,3周为一疗程,共12周。上述三药综合治疗,部分缓解可达100%,完全缓解70%。I期睾丸肿瘤无转移淋巴结者可不作化疗,亦有主张Ⅱ期病例在多发时再次化疗,可减少对病人不必要的打击。腹膜后大块肿瘤,未超过横膈亦可化疗,等肿瘤缩小再作腹膜后淋巴结清除术。Ⅲ期患者以化疗为主。