药物性皮炎
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概述

药物性皮炎(Dermatitis Medicamentosa)也称药疹,它是各种药物通过各种途径进入体内后,引起皮肤、粘膜的各种不同的炎症反应

病因描述
(一)药物进入人体途径 包括口服、注射、灌注、点眼、滴鼻、漱口、含化、喷雾、吸入、外用、药熏、阴道及膀胱冲洗等。 (二)引起药疹常见的药物 1.砷剂 几次注射以后,可以出现。由于过敏的急性中毒症状,有的长期应用以后,才出现皮疹。皮损往往为广泛的大疱、丘疹、脓疱,严重时可引起剥脱性皮炎,少数人可引起副银屑病、扁平苔藓、玫瑰糠疹或点斑状色沉着斑等损害。 2.解热止痛药类 常引起猩红热样或麻疹样红斑,固定性红斑、剥脱性皮炎等损害。 3.安眠镇静药类 麻疹样红斑、血管性水肿、多形红斑、扁平苔藓样皮炎、固定型药疹及剥脱性皮炎。 4.抗生素类 尤其是青霉素的注射可引起过敏休克反应,迟缓反应表现瘙痒症,麻疹样红斑,荨麻疹及血管性水肿,甚至剥脱性皮炎。 5.类固醇皮质激素类 猩红热样或麻疹样红斑、药斑狼疮样皮疹、固定性红斑,严重的是剥脱性皮炎、恶性大疱性红斑或中毒性表皮松解的表现。有的粒细胞减少症或固有障碍性贫血而死亡。 6.免疫抑制剂和抗肿瘤制剂 常引起脱发,剥脱性皮炎、黄疸及嗜中性粒细胞减少或粒性细胞减少。 7.中药 中药引起过敏反应逐渐增多。最常见,荨麻疹、麻疹样红斑、固定性药疹及口腔粘膜糜烂。 发病机理非常复杂,可以是免疫性或非免疫性机理,但大部分药疹是变态反应,由于变态反应的药疹只限于少数服药的人,服用各种药品的人很多。而发生药疹的毕竟是少数,又由于变应性药疹不是药理作用或毒性反应,药疹和用药的剂量无关,极微量的药物能使高度敏感的人发生严重的药疹。 四型变态反应:血清、疫苗等药物是蛋白质构成的完全抗原,而若干非蛋白质性化学药品是半抗原和身体组织的蛋白质相结合,才成为完全抗原。机体接触抗原后,经过一定潜伏期,免疫细胞致敏或产生足量抗体,再遇抗原性药物,则发生各种变态反应。Ⅰ型变态反应包括荨麻疹、血管性水肿。某些湿疹性皮疹及过敏性休克等。Ⅱ型包括因小板减少性紫癜等。Ⅲ型包括血管炎、血清病及血清病样反应等。Ⅳ型可有红斑及湿疹样皮疹、剥脱性皮炎、固定性药疹、结节性红斑、狼疮样综合征。 属于某几型的药疹可以同时存在。有些药物经光线作用可起变态反应而发生药疹,表现为红斑块、风团、扁平苔藓,可发生于经常暴光的部位,也可出现于非暴露的皮肤上。磺胺药、氯丙嗪、避孕药、四环素等药物常引起光变态反应。对某一些药物过敏者可对化学结构相似的另一种药物发生药疹。 少数药疹和变态反应无关。由于光中毒作用而发生的皮疹也和变态反应无关。但和药物浓度、特定波长和暴光量有关。有些人的红细胞内葡萄糖6-磷酸盐脱氢酶的活性有先天性缺陷、系由于隐性遗传,在服用肼苯哒嗪、砜类药物、磺胺药后,可引起溶血性贫血。有些药物可以直接作用于肥大细胞释放介质而表现荨麻疹、血管笥水肿,也有的药物改变花生的烯酸的代谢途径,即抑制了环氧化酶,使花生的烯酸产生前列腺素减少。如服用非激素抗炎药物可发生药疹。总之药疹的发病机理十分复杂。目前有许多学说尚未得到足够的证明,还待进一步深入研究。
症状描述
详细询问病史、熟悉各种药疹类型,观察临床表现及发展过程,进行综合分析,才可作出药疹的诊断,但仍不能确诊。因为,直到今天对药疹仍然缺乏可靠的实验诊断方法。皮肤试验阳性的人在用药后不发生药疹,而阴性的人则可有药疹。而且,皮内试验可使敏感性很强的人发生严重药疹或其他药物反应,甚至引起过敏的休克而死亡。再有服药试验也不安全可靠,只能慎用到固定型药疹或不致发生严重反应的病人。在临床上用药后发生药疹,停药后消失及再用时复发的药物史很有诊断意义。 现代的免疫试验法如淋巴细胞转化试验,放射变应原吸附试验(RAST),嗜碱性粒细胞脱粒试验,巨噬细胞游走抑制试验、白细胞组织胺试验等,能协助我们了解药物和机体之间的免疫关系,并无实用的诊断价值。总之药疹是常见病,诊断药疹时要客观分析、排除其疾病的可能性。 药物引起的荨麻疹、多形红斑、结节性红斑、湿疹、红皮症、毛囊炎、血管炎与其他特发性的疾病组织象是一样的,在这就不一一述明。下面将叙述一下有特点的药疹。 1.固定型药疹表皮内见到多数坏死的角朊细胞,棘层细胞气球变性,可发展成表皮内水疱。由于破裂细胞的胞膜仍留在疱内,使疱呈蜂窝状。真皮乳头高度水肿,可出现表皮下水疱,真皮上部可见到大量的噬色素细胞。真皮浅、深层可见到淋巴细胞的浸润及少许嗜酸、嗜中性白细胞,还可见到组织细胞及肥大细胞。 2.药物性大疱性表皮松解症 表皮角朊细胞大片融合性坏死,细胞结构消失,可见核溶、核缩及核碎。角质层仍呈网篮状,界面空泡改变,表皮下水疱、真皮浅层水肿,浸润细胞以淋巴细胞为主,少许组织细胞及嗜酸性细胞浸润。 3.扁平苔藓样药疹 角质层出现灶性角化不全,颗粒层薄或消失,界面空泡变性,乳头真皮呈带状致密炎症浸润。主要为淋巴细胞、组织细胞,有时还见到浆细胞及嗜酸性细胞,炎症浸润不只在浅层,还可达深层。 【临床表现】 药疹的临床表现多种多样,同一药物在不同的个体可发生不同类型的临床表现,面临同一临床表现又可由完全不同的药物引起,常见药物归纳如下: 1.发疹性药疹 临床表现为麻疹或猩红热样红斑,发病突然,常伴有畏寒、高热(39~40℃±)头痛,全身不适等,皮疹始于面部躯干,以后泛发全身,有瘙痒,轻重程度不一。轻的仅出现散在的少量红斑,有轻度瘙痒,停药而自愈。重的可密集全身,常伴有全身浅部淋巴结肿大,则应密切注意其可能发展成剥脱性皮炎,因后者预后不良。 2.皮炎类药疹 这类药疹临床主要表现为红斑、丘疹、小水疱、渗出、糜烂、结痂性皮疹。其可分为局限性与泛发性两型;局限型多是由药物引起的光线过敏性皮疹,因此主要发生在日光暴晒部位,发生苔藓化皮疹。全身泛发型可有低热、瘙痒,严重的还可有粟粒至米粒大小的脓疱性皮疹掺杂其中。消退后往往有一层糠状鳞屑脱落。 3.固定型红斑 多数由横胺药物、巴比妥类药物,解热止痛药物所引起。但约三分之一的病人无服药史,过敏原不易找到。皮疹特点是限局性圆形或椭圆形红斑,红斑鲜红色或紫红色呈假性水肿、损害境界清楚,愈后留有色素斑,每次应用致敏的药物后,在同一部位重复发作,也有的同时增加新的损害,皮疹数目可单个或多个,亦有分布全身者,皮疹大小一般0.2cm至数厘米不等,皮疹可发生于全身任何部位,尤以口唇及口周、龟头、肛门等皮肤粘膜交界处,趾指间皮肤、手背、足背躻干等处多见。发生于皮肤粘膜交界处者约占80%,口腔粘膜亦可发疹。固定性药疹消退时间一般为1~10天不等,但粘膜糜烂或溃疡者常病程较长,可迁延数十日始愈。发生在包皮龟头部位时,常因为水疱破溃或感染而形成溃疡,给患者造成很大的痛苦。如治疗不当,可使病人数周至数月不能痊愈。 4.荨麻疹样药疹 是常见药疹之一,尤其是近年来莉特灵的大量应用,该药疹更为常见,其他如青霉素、链霉素、磺胺类药物与血清蛋白等均是引起该型药疹的重要原因,由于血清异性蛋白引起的叫“血清病”其皮疹特点为发生大小不等的风团,这种风团性皮疹较一般荨麻疹色泽红、持续时间长,自觉瘙痒,可伴有刺痛、触痛。荨麻疹可作为唯一的症状出现。也可以伴随着其他的症状。如发热、低血压等,一般致敏病人表现为用药后数小时,皮肤才开始发生风团性皮疹并有瘙痒,但少数病人在注射青霉素、血清蛋白等药物后数分钟内即出现头晕、心烦、全身泛发大片红色风团、瘙痒与血压降低,由痢特灵引起的药疹可以在停药后一周才发生,风团往往较严重,有大片红肿性皮疹,治疗上比较困难。血清病是注射血清蛋白后1~2周,开始发烧38~39℃,全身风团、瘙痒、有腹痛、恶心、浅淋巴结肿大、关节痛,病程10~14天而自愈。 5.多形性红斑 可由药物引起的多形红斑,其皮疹特点为圆形或椭圆形水肿性红斑或丘疹,似豌豆大至蚕豆大,中央常有水疱,边缘带紫色,对称性发生于四肢,常伴有发烧、关节痛、腹痛等,严重者可引起粘膜水疱的糜烂、疼痛。由其他原因所致的多形红斑,症状相似,往往春秋反复发生,病程一般为2~4周。
检查
可与麻疹、猩红热、风疹、传染性单核细胞增多症,川崎氏病、扁平苔藓、日光性皮炎荨麻疹、中毒性表皮坏死松解症相鉴别。
诊断鉴别
药物性皮炎临床表现较复杂,可模仿许多疾病的发疹、故药疹必须与相关的发疹疾病鉴别。 一、传染病(麻疹、猩红热):无用药史,全身中毒症状较明显、皮疹色泽不如药疹鲜艳,自觉不痒或轻痒,传染病还有各自固有体征,如猩红热有杨梅舌及口周围苍白圈,皮肤转白试验阳性。麻诊颊粘膜可查见科氏斑。 二、非药致敏的荨麻疹、多形红斑等;无服药史,病情较缓和、疹色较不鲜艳,皮损广泛分布稍差,主观痒亦较轻。
并发症
药疹并发的肝损害,常易被诊为麻疹和传染性单核细胞性增多症的肝脏并发症;药疹的肾损害也可被误认为是猩红热导致的蛋白尿。 药疹常呈对称性,多伴有瘙痒,皮损常可见到渗出现象或血管性水肿、靶型改变等。对于药疹患者应该查血常规、嗜酸细胞计数、肝功能,以明确有无骨髓抑制、肝功损害等其他药物不良反应。
治疗
1.治疗原则 (1)停用一切可疑致敏药物以及与其结构相似的药物。 (2)促进体内药物的排泄。 (3)应用抗过敏药或解毒药。 (4)预防和控制继发感染。 (5)支持疗法等。 2.抗过敏药或解毒药的应用原理 (1)抗组织胺类药物组织胺是变态反应中的一种重要的化学递质,是通过激动H1受体。H2受体、H3受体产生效应。H1受体使支气管及胃肠平滑肌收缩、血管平滑肌舒张、心房肌收缩加强、房室传导减慢、胃壁细胞胃酸分泌增加。H2受体使胃壁细胞胃酸分泌增加、血管平滑肌收缩、心室收缩力加强及窦性心率增怜惜。而抗组织胺药物主要是在受体部位上竞争性地拮抗组织胺作用的药物。有一点需要说明,肥大细胞释放介质主要是组织胺(I级介质)但同时在释放的过程中要重新合成介质而释放(Ⅱ级介质),因此能够稳住肥大细胞,也是抗过敏的重要一环。常用药物:脑益嗪、赛庚定、多虑平、息斯敏、特非那丁。 (2)介质的阻滞剂 稳定肥大细胞膜的药物,哌哔嗪类,海群生能阻断SPS的释放,但不能阻断组胺的释放(和其他药物合用)。 色甘酸二钠抑制组织胺的释放,但对SPS释放无影响,哃替酚可稳定肥大细胞膜。 (3)钙剂的应用 增加毛细血管的密度,降低通透性,减少渗出。 1)阻断嗜中性白细胞在血管壁上的粘附性,稳定溶酶体膜、阻止溶酶的释放。 2)抑制单核细胞杀菌力、降低单核细胞对T细胞释放MIF反应,减少介质释放(淋巴因子)而减少细胞向炎症移动。 3)使循环中的T细胞重新分布而使T细胞减少。 4)对嗜中性白细胞和肥大细胞有稳定作用。 药物的选择要结合病情而决定,尤其对于严重的药疹要争分夺秒的适量而应用皮质类固醇药物,待体温降至正常,皮疹的水疱及糜烂渐干燥可渐减量。在抢救中要注意水和电介质的紊乱情况,控制感染、注意心、肝、肾、造血系统的功能,注意血糖,防止脑溢血的出现。如发现异常反应及时给予处理。 对于较轻型的药疹,给予抗组织胺药,皮质类固醇药物、维生素C、钙剂时要给予足量防止Ⅱ级介质的再次释放,尤其对于在门诊观察室治疗的患者,一定要待病情十分稳定方可让患者回家。 3.加强护理 对合伴粘膜损坏者要积极保护粘膜,尤其是眼结合膜,防止角膜混浊及粘膜的粘连,小儿要注意龟头及包皮的糜烂,造成包皮狭窄。每日可用3%硼酸水清洗或皮质类固醇类眼药滴眼,口腔注意清洁,经常漱口,可选用2%碳酸氢钠溶液漱口。 4.局部治疗 对于轻型药疹可局部止痒,吸附糜烂面,保持清洁,迅速愈合即可,对于重症药疹,最好采用干燥暴露疗法(红外线灯罩下进行)或局部雷夫奴尔湿敷或外涂PC霜,空气消毒,使用无菌床单及被褥。 5.中药治疗 一般发疹类药疹、荨麻疹、多形红斑与剥脱性皮炎等。采用凉血消风汤,气血两燔方与清瘟败毒饮等,清扫凉血解毒祛斑的方药有显效。