后天性动静脉瘘
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血管外科
概述

动脉和静脉之间存在异常通道,称为动静脉瘘。由于后天原因如外伤等造成的动静脉瘘则为后天性动静脉瘘。由于动脉的血液正常孔道流入伴行的静脉,可造成瘘的局部血管病变和瘘局部、周围循环和全身系统的血流动力学变化。

病因描述
㈠贯通伤 绝大多数后天性动静脉瘘是贯通伤引起。如各种穿刺伤,特别是高速子弹、钠铁和玻璃碎片飞击伤。在受伤的当时,同一鞘内的动脉和静脉一起受损伤。闭合性骨折由于尖锐的骨折端或碎骨片刺破邻近血管。经皮穿刺动脉造影和手术时创伤是最常见的病因。第四,五腰椎间盘靠近髂血管,作椎间盘切除手术时,易造成髂血管损伤引起髂动静脉瘘。一般贯通伤外口很小,因邻近的肌肉和软组织阻止了大量出血,在局部软组织内形成血肿,血肿机化后形成动静脉瘘的囊壁。㈡挤压伤 平行的动脉和静脉同时受挤压可发生动静脉瘘。医源性损伤例如脾切除和肾切除,大块结扎脾蒂和肾蒂;截肢时股动静脉结扎;甲状腺切除时,上极动静脉大块结扎,均可发生动静脉瘘。外来的暴力作用于软组织,将软组织挤压在骨骼上,如肩部、臀部挫伤可引起局部动静脉瘘,颅骨骨折可引起脑膜血管的动静脉瘘等。㈢其他原因 动脉瘤逐渐产生粘连、腐蚀,最后穿破伴行静脉,甚至肿瘤溃疡破到大的血管壁都可发生动静脉瘘。
症状描述
动静脉瘘的诊断一般并无困难。在贯通性外伤史,病人可自己发现有搏动性肿块,而且局部有嗡嗡声。一侧肢体肿胀,静脉曲张和静脉瓣膜机能不全,肢体局部皮温比对侧的高,受伤部位有疤痕、杂音和震颤时,应考虑到动静脉瘘之诊断。急性动静脉瘘病人常有严重多发性创伤或肢体我处贯通伤。检查病人时,由于注意力集中在骨骼和软组织严重损伤部位,动静脉瘘的诊断和处理常被延误。动脉和静脉的交通可分直接和间接两种。邻近动的静脉同时受伤时,创缘彼此直接对合,在数天之内就可直接交通,称为直接动静脉瘘。如动脉静脉的创口不能直接对合,而在二者之间有血肿存在,以后血肿机化,形成贯通于动脉和静脉之间的囊或管,称间接瘘。 瘘的近端动脉进行性扩张和伸长;动脉壁初期有些增厚,后期发生退行性改变,平滑肌纤维萎缩,弹力纤维减少,管壁变薄,以及粥样斑块形成。如瘘孔大,邻近瘘口主干动脉可膨胀而形成动脉瘤。远端的动脉因血流量减少而缩小。静脉逐渐扩张,远端可达最后一个瓣膜,近端可达腔静脉。如瘘孔大,静脉内压力骤增,外伤几星期后就可见到局部由于静脉膨胀而形成一个搏动性肿块,很象是假性动脉瘤。瘘孔小时,在瘘管处静脉逐渐扩张,静脉内膜增厚,纤维组织增生,由于静脉壁逐渐增厚,形成“动作样壁”。所以,外伤后半年左右从外形上很难区分是动脉或静脉。静脉壁也发生变性,内弹力层继裂和消失。远端静脉扩张和抻长,随后,静脉瓣膜关闭不全更加重静脉机能不全。动静脉瘘促进大量侧支循环形成,静脉侧支循环甚至比动脉侧支循环更多,浅表静脉广泛曲张。动静脉之间的瘘口呈单纯性比较少见,多数外伤性动脉瘤,其部位可在动脉侧,静脉侧,或者在动静脉之间。㈠动静脉紧贴为一裂孔隙,有的伴有动脉瘤或静脉瘤。 动静脉瘘⑴动静脉紧贴,呈一裂孔隙 ⑵动静脉紧贴,伴有静脉瘤 ⑶动静脉㈡单纯的交通导管,有如同动脉导管未闭一样,有的伴有动脉瘤或静脉瘤. 动静脉瘘 ⑴交通导管伴有动脉瘤 ⑵交通导管伴有动、静脉瘤㈢囊状交通,有的伴有动脉瘤或静脉瘤. 动静脉瘘⑴囊状交通伴有动脉瘤⑵囊状交通伴有动、静脉瘤创伤性动静脉瘘主要发生在四肢,头颈部较少,胸腹部则更少。在四肢,下肢比上肢多见;在下肢,股浅动脉比股深动脉多见。
检查
㈠动脉造影 可以明确瘘口的部位,大小以及附近血管扩大和侧支循环情况。瘘口小时,动脉显影,瘘口附近静脉也显影,但瘘口远端静脉很少显示。瘘口大时,需快速摄片才能见到动脉显影,但瘘附近扩张静脉显影明显,扩张最清楚的部位往往提示是瘘口的部位,瘘口远端静脉可能显示,数目增多并有曲张。㈡指压瘘口的测定(Brankam征) 指压瘘口以阻断血液分流,测量阻断血液分流,测量阻断分流前后的心率及血压,加以比较。在阻断血液分流后,心率显著减慢。这是由于瘘闭合后,迫使血液在正常毛细血管网流通,周围阻力因而增加。同时,瘘突然被阻断后,过去经瘘分流的血量被近流入周身动脉系统,周围阻力的增加和动脉系统内突然增加额外的血量,使血压上升,由此相应地刺激了主动脉减压神经和颈动脉窦内的神经末梢,使血管舒缩中枢起抑制作用,使脉率较慢。㈢动静脉瘘远端动脉平均动脉压测定 当瘘大和侧支循环少时,平均动脉压下降特别明显;瘘小,则支循环丰富时瘘远端平均动脉压变化不大。一般动脉压测定需直接穿刺动脉,但通过多普勒超声检查以及肢体容积描记也可以测定瘘远端的动脉压力。㈣心脏排出量测定 超声心动图以及指示稀释法(indicator dilution mehods)可以测定心脏排出量,了解心脏功能。㈤静脉血氧的测定 从动静脉瘘处静脉或从瘘口近端的静脉抽血,和对侧肢体同一部位的静脉血检测比较,患侧的静脉压比正常肢体的静脉血红,且氧分压明显增高。㈥静脉压测定 患肢静脉压增高。在瘘口附近的静脉压增高更明显。
诊断鉴别
急性动静脉瘘可在受伤后立即出现,或者是在动静脉沟通外填塞血块溶解后出现,在损伤局部有血肿,绝大多数有震颤和杂音。大多数病人在动静脉瘘远端的肢体仍能扪及动脉搏动,但比健侧弱。下肢股浅动脉伴有股深动脉损伤时,不能扪及足足背动脉搏动,且有肢体缺血症状。慢性动静脉瘘病人的患肢肿胀、麻木、疼痛、乏力。在搏动性肿块局部有嗡嗡声。心力衰竭可有胸闷、心悸、气急。常见体征有:①瘘区有杂音和震颤,不管动静脉瘘口径大小,在动静脉瘘部位都可以听到典型、粗糙而持续的隆隆声,称为“机器样”杂音。杂音在心脏收缩期增强,并沿着主干血管近侧和远端传导。这种杂音和假性动脉瘤引起微弱的舒张期杂音以及动脉狭窄引起的收缩期杂音鑑别,②脉率加快:这是由于静脉回心血量增加引起的Braibridge反射或由于平均动脉压下降(Marey定律)导致心脏工作量增加的结果,③心脏扩大和心力衰竭:由于大量血液经瘘孔迅速地流入静脉,静脉压增高,心脏的回流血量增加,引起心脏扩大。心脏进行性扩大可导致心力衰竭。心脏扩大和心力衰竭的程度与瘘口的大小,部位以及存在的时间长短有密切关系。越近心脏的瘘,如主动脉弓直接分支(颈动脉、无各动脉、锁骨下动脉)与伴行静脉形成的静脉瘘,出现心力衰竭较早且严重。Pate报道主动脉的直接分支发生的动静脉瘘,最早可在外伤后6星期发生心力衰竭,绝大多数肢体的动静脉瘘,出现心切除发生动静脉瘘中9例手术后早期就有局部疼痛、腹水和腹痛症状,④局部升温升高:受累肢体在动静脉瘘部位表面皮温升高,高动静脉瘘较远的部位,皮温可能正常或低于正常,⑤静脉功能不全:动静脉之间直接交通,使静脉增高。多数病人,动静脉瘘附近或远端的浅表静脉扩张和弯曲。皮肤色素沉着伴有小腿蜂窝组织炎,足趾或手指常发生溃疡,表现类似深静脉炎后症状。
并发症
对于后天性动静脉瘘患者主张早期进行手术,若准备不足,术后可发生并发症如创口出血,感染,患肢供血不足或患肢肿胀和浅表静脉曲张。如果外伤导致的血栓栓子通过瘘口,进入肺动脉则会引起肺栓塞;如果在操作时无菌术掌握不严,也可并发败血症;静脉淤滞可继发血栓形成,也可导致肺栓塞。
治疗
近年来,由于血管外科迅速的进展,血管缝合和移植术水平不断提高,对动静脉瘘一旦诊断肯定,都主张早期手术。这样可避免在等待时期内发生严重血流动力学改变和并发症。 ㈠急性动静脉瘘手术治疗 确定诊断以后,病人一般情况许可,就进行早期手术。伤口进行彻底清创,游离受伤动静脉近、远端并用塑料带控制。动脉可根据受伤情况不同,进行瘘口修补术或切除瘘后将动脉两端吻合或采用自体大隐静脉移植。急症手术时,如将主要动脉结扎,将引起肢体缺血坏死。Lonbean报道在股深动脉近端急症结扎股总动脉,截肢率达80%;在股深动脉远端结扎股浅动脉,截肢率为50%。静脉也需进行修复,重建血流,这样可减少肢体水肿。早期手术有许多优点,因为动静脉瘘周围无纤维经粘连和侧支循环,所以手术操作较容易,而且瘘的近远端血管口径尚无明显大小差异变化,血管重建术也易进行。 ㈡慢性动静脉瘘手术治疗1.动静脉瘘结扎闭合术 闭合手术是一种古老的手术方法。非主干血管采用闭合性手术是一种安全具有一定疗效的方法。但主干血管(肱动脉、股动脉、腘动脉)进行闭合性手术可产生过远端肢体,特别是下肢血供不全和慢性营养障碍,出现间歇性破行,缺血性疼痛、麻木、怕冷、水肿、溃疡和肌肉萎缩等症状,所以不宜采用。⑴瘘的近端动脉结扎术(Hunter′s operation):从理论上理解,当侧支动脉的阻力不大于瘘输入主干动脉血流的阻力时,近端动脉结扎将有降低周围循环的血流和血压作用,同时也减少了周围组织动脉血灌流作用。但实践中,这种手术的疗效是不满意,现很少采用。如病人一般情况差,尤其是併发有心力衰竭而不适宜施行其他手术的,如高位颈内动静脉瘘和盆腔深部动静脉瘘,解剖位置不便于操作,钳夹缝合血管有困难时,可考虑将瘘的近端动脉结扎,可减少回心脏的血流量和改善局部症状。⑵四头结扎怵:Bramann在1886年就首先提出了结扎全部交通支血管,切除动静脉瘘术。这种术式直至在第二次世界大战,战前和战期仍经常采用。为了保证有足够侧支循环发生,这种手术需在外伤后3个月再进行。已有许多方法用来试验侧支循环是滞足够。Moscheonitz充血试验:用气囊止血带在动静脉瘘肢体上方阻断血流5分钟,然后突然放松上血带,肢体血流立即恢复,开始在肢体近端潮红,并向远端延伸,当潮红抵达肢端只需要2分钟时说明侧支循环满意。