痔疮
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肛肠外科
概述

        痔疮是人体直肠末端粘膜下和肛管皮肤下静脉丛发生扩张和屈曲所形成的柔软静脉团,多见于经常站立者和久坐者。痔核位于肛门里面黏膜的称为“内痔”,位于肛门口内侧附近称为“外痔”,二者都有的称为“混合痔”。

病因描述
尚未完全明确,目前有肛垫下移学说和静脉曲张学说。可能与以下因素有关: (一)不好的大便习惯:上厕时下蹲位看书看报,造成下蹲和大便时间延长,容易造成肛门直肠内瘀血而引发疾病。大便时用力过猛,一些人不管大便感受是否强烈,盲目不停地猛力努挣,只能使直肠肛门和盆底肌肉增多不必要的负担与局部瘀血,致使疾病发生和蔓延。 (二)大便异常:腹泻和便秘均是痔疮的重要致病原因。便秘是最大的祸根,直肠内长期滞留有毒物质不仅可引发直肠癌,且粪便堆积,影响血液循环。 (三)慢性疾病:如长期营养不好的,体质虚弱,导致肛门括约肌松弛无力。长期患慢性支气管炎、肺气肿,由咳喘造成腹压上升,盆腔瘀血。 (四)解剖学原因:肛门静脉系和腔静脉系在直肠下端,有许多静脉丛和吻合枝,静脉壁薄弱,对压力的抵抗力减低,直肠粘膜下组织疏松,有利于静脉扩大曲张变形,容易形成痔。 (五)遗传关系:静脉壁先天性薄弱,抗力减低,不能耐受血管内压力,因而逐渐扩张。 (六)职业关系:人久站或久坐,长期负重远行,影响静脉回流。又因运动不足,肠蠕动减少,粪便下行迟缓,或习惯性便秘,可以压迫和刺激静脉,使局部充血和血液回流障碍,引起痔静脉内压力升高,静脉壁抵抗力降低。 (七)局部刺激和饮食不节:肛门部受冷、受热、便秘、腹泻、过量饮酒和多吃辛辣食物。 (八)肛门静脉压力增高:因肝硬变,肝充血和心脏功能代偿不全等,均可使肛门静脉充血,压力增高,影响直肠静脉血液回流。
症状描述
(一)内痔:主要症状是出血、脱出。无痛性间歇性便后出血是内痔的常见症状。未发生血栓、嵌顿、感染时内痔无疼痛,部分病人可伴发排便困难。内痔分4度: Ⅰ度:便时带血、滴血或喷射状出血,便后出血可自行停止,无痔脱出; Ⅱ度:常有便血,痔随排便脱垂,便后自行还纳; Ⅲ度:偶有便血,排便或久坐、咳嗽、劳累、负重时痔脱出,必须用手还纳; Ⅳ度:偶有边学,痔脱出不能还纳或还纳后又脱出。 (二)外痔:主要症状是肛门不适、潮湿不洁、有时伴瘙痒。如发生血栓形成及皮下血肿有剧痛。血栓性外痔最常见。 (三)混合痔:表现为内痔和外痔的症状可同时存在。内痔发展到Ⅲ度以上多形成混合痔。混合痔逐渐加重,呈环状脱出肛门外,脱出的痔块在肛周呈梅花状,称为环状痔。脱出的痔块若被痉挛的括约肌嵌顿,以至水肿,瘀血甚至坏死,临床上称为嵌顿性痔或绞窄性痔。
检查
1、肛门视诊:用双手将肛门向两侧牵开,除Ⅰ度内痔外,其他3度内痔多可在肛门视诊下见到。对有脱垂者,最好在蹲位排便后立即观察,这可清楚地看到痔块大小、数目及部位的真实情况,特别是诊断环状痔,更有意义。 2、直肠指诊:内痔无血栓形成或纤维化时,不易扪出,但指诊的主要目的是了解直肠内有无其他病变,特别是除外直肠癌及息肉。 3、肛门镜检查:先观察直肠粘膜有无充血、水肿、溃疡、肿块等,排除其他直肠疾患后,再观察齿线上部有无痔,若有,则可见内痔向肛门镜内突出,呈暗红色结节,此时应注意其数目、大小和部位。
诊断鉴别
诊断: 根据痔的典型症状和肛门直肠检查,诊断一般无困难。 鉴别: 与直肠癌、直肠息肉、直肠脱垂鉴别。
并发症
(一)缺铁性贫血。 (二)内痔脱出。 (1)坏死:痔核嵌顿于肛门外,由于一系列的病理改变,使局部代谢产物积聚,进一步加重了肛门局部水肿,加重了痔核的嵌顿,这是一种恶性循环。所以内痔嵌顿日久,必然出现坏死。此时的坏死常局限在痔核的粘膜部分,但亦有侵犯人体其它部分的情况。 (2)感染:痔核嵌顿后,多有不同程度的感染,病人出现里急后重、肛门坠胀感明显等症状,此时感染多局限在肛门局部,如果强力复位,容易使感染扩散,引起粘膜下,肛周或坐骨直肠窝脓肿,若脱落的带菌栓子沿静脉上行,加上抗生素使用不当或未用任何抗菌药物,则会形成门静脉菌血症甚至脓毒血症,亦可形成肝脓肿。 (三)容易引发妇科炎症; (四)导致肛周长期湿疹。
治疗
应循序三个原则: ①无症状的痔无需治疗; ②有症状的痔重在减轻或消除症状,而非根治; ③以保守治疗为主。 (一)一般治疗: 1、增加纤维性食物摄入。 2、改变不良的大便习惯,保持大便通畅。 3、热水坐浴可改善局部血液循环。 4、肛管内注入油剂或栓剂,有润滑和收敛作用,可减轻局部的瘙痒不适。 5、血栓性外痔有时竟局部热敷,外敷消炎止痛药物后,疼痛可缓解而不需手术。 6、嵌顿性痔初期也采用一般治疗,用手轻轻将脱出的痔块推回肛门内,阻止再脱出。 (二)注射疗法: 治疗Ⅰ、Ⅱ度出血性内痔的效果较好。注射硬化剂的作用是使痔和痔块周围产生无菌性炎性反应,粘膜下组织纤维化,使痔块萎缩。 (三)手术疗法: 1、痔单纯切除术:主要用于Ⅱ、Ⅲ度内痔和混合痔。 2、吻合器痔固定术:主要用于Ⅲ、Ⅳ度内痔、非手术疗法治疗失败的Ⅱ度内痔和环状痔,直肠粘膜脱垂也可治疗。 3、血栓外痔剥离术:用于治疗血栓性外痔。