肺动脉高压
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呼吸内科
概述

 肺动脉高压是指静息时肺动脉平均压>3.33kPa(25mmHg)或运动时>4kPa(30mmHg)者。由于肺血管阻力为肺动脉平均压和肺静脉平均压之差与肺血流量之比,即肺动脉平均压为肺静脉平均压加上肺血管阻力与肺血流量乘积之和,因此凡引起肺静脉压、肺血流量和肺血管阻力增高的因素均可引起肺动脉高压。肺动脉高压分为原发性和继发性两类。

病因描述
1.肺动脉血流量增加:   (1)左向右分流的先天性心血管异常:房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、永久性动脉干。   (2)后天获得性心内分流:主动脉瘤破裂或主动脉Valsalva动脉瘤破入右心室或右心房,心肌梗死后室间隔穿孔(缺损)。 2.肺周围血管阻力增加:   (1)肺血管床缩小:各种原因引起的肺动脉栓塞。   (2)肺动脉管壁病变:   ①肺动脉炎:雷诺综合征、硬皮病、局限性皮肤内钙质沉着、雷诺现象、指(趾)硬皮病及毛细管扩张综合征(CREST综合征)、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、多发性神经炎、皮肌炎、肉芽肿动脉炎、嗜酸粒细胞增多症、大动脉炎。   ②原发性肺动脉高压:丛性肺血管病、微血栓形成、肺静脉堵塞病。   ③肺动脉先天性狭窄。   (3)肺纤维化或肺间质肉芽肿:弥漫性肺间质纤维化、放射性肺纤维化、粟粒性肺结核、尘肺、肺癌、肺囊性纤维化、特发性含铁血黄素沉着症等。   (4)低氧血症致肺血管痉挛:   ①慢性阻塞性肺病:慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘。   ②呼吸运动障碍:胸膜病、胸廓畸形、多发性脊髓灰质炎、肌萎缩、肥胖症。   ③高原缺氧。   (5)血黏度改变:血浆黏度增加、红细胞增多症、红细胞积聚性增加、红细胞硬度增加。 3.肺静脉压增高:   (1)肺静脉堵塞:纵隔肿瘤或肉芽肿病、纵隔炎、先天性肺静脉狭窄。   (2)心脏病:左心功能不全、二尖瓣狭窄或闭锁不全、二尖瓣环钙化、左房黏液瘤、三房心。
症状描述
1.症状 包括原发病的症状及肺动脉高压引起的症状,肺动脉高压本身症状是非特异的,轻度肺动脉高压可无症状,随病情发展可有以下表现:  (1)劳力性呼吸困难:由于肺血管顺应性下降,心输出量不能随运动而增加,体力活动后呼吸困难往往是肺动脉高压的最早期症状。  (2)乏力:因心输出量下降,组织缺氧的结果。  (3)晕厥:脑组织供血突然减少所致,常见于运动后或突然起立时,也可因大栓子堵塞肺动脉,肺小动脉突然痉挛或心律失常引起。  (4)心绞痛或胸痛:因右心室肥厚冠状动脉灌流减少,心肌相对供血不足。胸痛也可能因肺动脉主干或主分支血管瘤样扩张所致。  (5)咯血:肺动脉高压可引起肺毛细血管起始部微血管瘤破裂而咯血。  (6)声音嘶哑:肺动脉扩张压迫喉返神经所致。 2.体征 当肺动脉压明显升高引起右心房扩大,右心衰竭时可出现以下体征:颈静脉a波明显,肺动脉瓣区搏动增强,右心室抬举性搏动,肺动脉瓣区收缩期喷射性杂音,三尖瓣区收缩期反流性杂音,右心室性第3、4心音,右心衰竭后可出现颈静脉怒张,肝脏肿大,肝颈静脉回流征阳性,下肢水肿。严重肺动脉高压,心输出量降低者脉搏弱和血压偏低。
检查
一、血液检查 包括肝功能试验和HIV抗体检测及血清学检查,以除外肝硬化、HIV感染和隐匿的结缔组织病。 二、心电图 心电图不能直接反映肺动脉压升高,只能起提示右心增大或肥厚的作用。 三、胸部X线检查 可表现为肺动脉高压征,如右下肺动脉干扩张,其横径>=15mm;其横径与气管横径比值>=1.07;肺动脉段明显突出或其高度>=3mm;中央动脉扩张,外周血管纤细,形成“残根”征。 四、超声心动图和多普勒超声检查 五、肺功能测定 可有轻度限制性通气障碍与弥散功能减低,部分重症患者可出现残气量增加及最大通气量降低。 六、血气分析 几乎所有的患者均存在呼吸性碱中毒。早期血氧分压可以正常,多数患者有轻、中度低氧血症,系由通气/血流比例失衡所致,中度低氧血症可能与心排出量下降、合并肺动脉血栓或卵圆孔开放有关。 七、放射性核素肺通气/灌注扫描 是排除慢性栓塞性肺动脉高压的重要手段。PPH患者可呈弥漫性稀疏或基本正常。 八、右心导管术 右心导管术是能够准确测定肺血管血流动力学状态的唯一方法。PPH的血流动力学诊断标准为静息PAPm>20mmHg,或运动PAPm>30mmHg,PAWP正常(静息时为12~15mmHg)。 九、肺活检 对拟诊为PPH的患者,肺活检有相当大的益处。对心功能差的患者应避免肺活检术。活检时应注意取材深入肺内1cm,肺组织应大于2.5cm*1.5cm*1cm。
诊断鉴别
海平面、静息状态下,右心导管测量所得平均肺动脉压(mean pulmonary artery pressure,mPAP)>25mmHg,或者运动状态下mPAP> 30mmHg。此外,诊断动脉性肺动脉高压(pulmonary arterial hyperterision, PAH),除需满足上述标准之外,还应包括肺毛细血管楔压(pulmonary capillary wedge pressure, PCWP)或左心室舒张末压<15mmHg。肺动脉高压的严重程度可根据静息mPAP水平分为“轻”(26-35mmHg)、“中”( 36-45mmHg)、“重”(>45mmHg)三度。超声心动图是筛查PH最重要的无创性检查方法,超声心动图拟诊PH的推荐标准为肺动脉收缩压≥40mmHg。
并发症
可出现慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、右心衰竭等并发症。
治疗
1.病因治疗 除少数原发性肺动脉高压外,绝大多数肺动脉高压均属于继发性。在肺动脉高压早期原发病治愈后肺动脉高压是可逆的。在晚期,原发病控制后肺动脉高压则相应下降。如COPD应积极控制感染,用支气管扩张药物,排痰引流,改善通气;肺血栓栓塞应采用抗凝治疗;肺结缔组织病或胶原病应采用皮质激素治疗;二尖瓣病可行瓣膜置换或瓣膜扩张术;间隔缺损或动脉导管未闭行缺损修补或导管结扎切断缝合术,积极纠正心力衰竭等都是治疗肺动脉高压的关键。 2.扩血管治疗 药物治疗目的是使患者肺动脉压下降,心排血量增加,缓解症状,增强体力。理想的肺血管扩张药应是选择性的松弛肺血管平滑肌并能解除支气管痉挛,改善通气提高PaO2。但目前临床应用的扩血管药物均对体循环有较强的作用,因而影响动脉血压,甚至使PaO2下降,故在确定长期应用血管扩张药以前最好行心导管检查,观察急性药物试验的血流动力学效果,如果肺血管阻力减少20%以上,心输出量增加或不变,肺动脉压降低或不变,体循环血压无变化或下降不足以引起副作用,才可长期服用。用药3~6个月后复查心导管或无创伤性检查,了解药物长期作用,如有应用指征应及早使用,肺血管阻力可明显下降,当发展到晚期绝大多数肺血管狭窄或闭塞,那时再用扩血管药物,只能降低体循环阻力,更易引起低血压。   (1)直接扩张肺血管平滑肌的药物:常用药物有肼屈嗪(肼酞嗪)、硝普钠、硝酸甘油和长效硝酸酯制剂。   ①肼屈嗪:能直接松弛平滑肌,减低外周阻力,减轻心脏后负荷,心排血量增加。其优点:口服与注射效果几乎相同,长期服用者效果更好,对心脏扩大、二尖瓣关闭不全者用药后射血分数增加,二尖瓣反流减少,运动后引起增高的肺毛细血管楔压降低。慢性肺心病患者服药后不仅心排出量增加,动静脉氧压差减少,平均肺动脉压下降。用法为10~25mg,3次/d,以后递增至50mg,每6小时1次;肌内注射或静脉注射剂量为每次20mg酌情重复,每天不超过200mg为宜。   ②硝普钠:是一种强效、短效、速效、低毒的血管扩张药,使动脉和静脉松弛扩张,体循环和肺循环阻力下降,增加心肌灌注及供氧。用法为避免血压过低,应从小剂量开始,先以15μg/min静脉滴注,无效时每5~10min增加1次,每次增加5~10μg/min,一般剂量为25~250μg/min,最高剂量300μg/min。因对体动脉压下降比肺动脉压下降明显,作用时间短,必须静脉给药,故限制了临床应用。   ③硝酸甘油:是平滑肌强有力的扩张药,对静脉作用明显,肺血管床扩张,肺动脉压下降。用法为舌下含化,0.3mg/次,根据病情也可静脉滴注,对伴有冠心病或高血压的肺动脉高压效果好。   (2)α受体阻滞药:常用药物有酚妥拉明、妥拉唑啉(妥拉苏林)、酚苄明等,可选择性阻滞α受体,使血管扩张,血压下降,肺动脉及外周血管阻力降低,并能缓解支气管痉挛。   酚妥拉明以扩张动脉为主,同时也扩张静脉,作用时间短,可用于可逆性肺动脉高压,急性发作伴有高血压者效果更佳。Marcelle给10例肺心病患者静注该药后,平均肺动脉压下降35%,肺血管阻力降低22%。   (3)β受体兴奋药:常用药物如异丙肾上腺素、特布他林(叔丁喘宁)、多巴酚丁胺等。主要作用是兴奋心肌,增加心输出量,支气管解痉,扩张血管作用较差,故对于支气管哮喘或喘息型支气管炎所致肺动脉高压作用较好。   (4)钙拮抗药:硝苯地平(硝苯吡啶)、地尔硫卓(硫氮卓酮)、维拉帕米、尼卡地平等,该类药物能阻滞血管平滑肌细胞膜的Ca2 通道而松弛血管平滑肌,从而降低肺血管阻力及肺动脉高压,还可松弛支气管平滑肌,降低气道阻力,改善通气功能,故对缺氧性肺动脉高压效果更佳。常用量:硝苯地平l0mg,地尔硫卓30mg,维拉帕米40~80mg,均3次/d。   (5)血管紧张素转换酶抑制药:卡托普利(巯甲丙脯酸),依那普利(苯丁酯脯酸)等。通过血管紧张素转换酶的抑制降低其活性,阻断肾上腺素-血管紧张素-醛固酮系统,使血管紧张素Ⅱ与醛固酮生成减少,周围血管扩张,阻力减低,长期服用不产生耐药性。卡托普利(巯甲丙脯酸)常用量25mg,3次/d,最大用量每天不超过150~400mg。   (6)前列腺素:前列地尔(前列腺素E1)、E2(PGF2),依前列醇(前列环素)是一种强烈的外周血管扩张剂,从而降低外周血管阻力。另外,有抗血小板聚集作用,可使肺总血管阻力和肺小动脉阻力降低,肺动脉压降低。   (7)其他:氨茶碱、乙酰胆碱、丹参、川芎嗪、粉防己碱(汉防己甲素)也能降低血液黏稠度,改善微循环,降低肺血管阻力。 3.长期氧疗 长期氧疗即每天供氧>15h,连续数月或数年,可用鼻塞法或气管内供氧法。COPD是缺氧性肺动脉高压的主要原因,氧疗可纠正低氧血症,随着PaO2上升,由缺氧引起的肺动脉痉挛缓解,肺动脉压下降,肺血流量增加,低氧纠正对支气管也有舒张作用,可改善通气。Weitzenblum等观察长期氧疗对COPD所致肺动脉高压的影响,氧疗前平均肺动脉压每年升高(1.47±2.3)mmHg,经1年氧疗后,平均肺动脉压每年降低(2.15±4.5)mmHg。可见,长期氧疗对可逆性肺动脉高压有特殊疗效。 4.抗凝治疗 肺栓塞所致肺动脉高压抗凝治疗是关键,正确及时使用抗凝治疗可逆转肺动脉高压,并能防止肺栓塞复发,原发性及先天心脏病所致肺动脉高压,抗凝治疗也有一定疗效。 5.一氧化氮吸入 近年来一氧化氮(NO)与肺动脉高压的关系认识不断深化,为肺动脉高压治疗提供了新的手段。NO即内皮性舒张因子(endothelium-derived relaxing factor,EDRF),主要产生于血管内皮细胞,具有极强的亲脂性,易通过细胞膜。当进入平滑肌细胞膜后激活鸟苷酸活化酶,使cGMP升高,从而肺血管扩张,肺动脉压下降。当急性或慢性缺氧使血管内皮损伤,NO产生减少,引起肺动脉压升高。吸入NO同样可达到肺血管扩张作用。因NO半衰期短(2~4s),易被血红蛋白灭活,故吸入NO后只扩张肺血管而对体循环无影响。吸入NO仅使通气良好部位的血管扩张,从而也纠正V/Q比值,提高氧合能力。作用快,吸入lmin即起效。浓度过高会引起肺损伤,吸入浓度以5~80mg/L(5~80ppm)为宜。NO与O2结合会形成有毒的N02,应用中尽力使NO管插入气管末端,减少与O2接触的时间,同时降低吸氧浓度。长期疗效及耐药性、安全性有待于进一步研究。 6.基因治疗 晚近,对细胞技术及分子生物学研究发现,一些生长因子、细胞因子参与了肺动脉高压的发病。基因转移技术、反义技术是治疗肺动脉高压的新方法,导入反义内皮素或血管紧张素基因,抑制内皮素、血管紧张素的过量表达来抑制血管收缩反应。如阐明各种生长因子作用在基因水平上的调控,有望控制疾病发展。