间质性肺疾病
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呼吸内科
概述

 间质性肺疾病(ILD)是以弥漫性肺实质、肺泡炎症和间质纤维化为病理基本病变,以活动性呼吸困难、X线胸片弥漫性浸润阴影、限制性通气障碍、弥散(DLCO)功能降低和低氧血症为临床表现的不同种类疾病群构成的临床-病理实体的总称。

病因描述
目前国际上将ILD/DPLD分为四类: ①已知病因的DPLD   如药物诱发性、职业或环境有害物质诱发性(铍、石棉)DPLD或胶原血管病的肺表现等; ②特发性间质性肺炎   特发性间质性肺炎(idiopathic interstitial pneumonia, IIP),包括7种临床病理类型:特发性肺纤维化(IPF)/寻常型间质性肺炎(UIP),非特异性间质性肺炎(NSIP),隐源性机化性肺炎(COP)/机化性肺炎(OP),急性间质性肺炎(AIP)/弥漫性肺泡损伤(DAD),呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病(RB-ILD)/呼吸性细支气管炎(RB),脱屑性间质性肺炎(DIP),淋巴细胞间质性肺炎(LIP); ③肉芽肿性DPLD   如结节病、外源性过敏性肺泡炎、Wegener肉芽肿等; ④其他少见的DPLD   如肺泡蛋白质沉积症、肺出血-肾炎综合征、肺淋巴管平滑肌瘤病、朗格汉斯细胞组织细胞增多症、慢性嗜酸性粒细胞性肺炎、特发性肺含铁血黄素沉着症等。
症状描述
多为隐袭性发病,渐进性加重的劳力性呼吸困难是最常见症状,通常伴有干咳、易疲劳感。主要体征为浅快呼吸、以双下肺为著的爆裂音、唇指紫绀及杵状指(趾),晚期可出现肺动脉高压和右心室肥厚,常死于呼吸衰竭或(和)心力衰竭。
检查
1.胸部影像学检查   胸片的早期异常征象有磨玻璃样阴影、肺纹理增多,常易被忽视。病变进一步发展,可出现广泛网格影、网状结节影、结节状影等,晚期呈蜂窝肺样改变,病变常累及两侧肺野。   计算机体层扫描(CT),尤其是高分辨率薄层CT(HRCT)有助于分析肺部病变的性质、分布及严重程度,还可显示肺内血管、支气管、胸膜-肺界面的异常征象,主要征象分为四种类型:1、不规则线状阴影,呈网状、放射状;2、囊状型,呈多个大小不一的薄壁囊腔,直径范围为2~50mm;3、结节型,结节直径为1~10mm;4、磨玻璃样改变。 2.肺功能检查   特征性改变为限制性通气功能障碍和弥散功能障碍。如肺总量、肺活量和功能残气量减少,不伴有气道阻力的增加,CO弥散量下降,轻症患者于休息时可无低氧血症,但运动负荷时或重症患者通常存在低氧血症,PCO2可正常或降低,终未期可出现II型呼吸衰竭。 3.支气管肺泡灌洗(BAL)   对BAL收集的肺泡灌洗液进行细胞分类及上清液中纤维连结蛋白、白介素及其受体等的生化、免疫测定,对ILD的诊断、活动性判断及疗效评估有一定价值。如活动期结节病的BAL液中,淋巴细胞所占百分率高,多超过24%,以辅助T淋巴细胞(CD4)为主,CD4/CD8>1.5。IPF的BAL液中以中性粒细胞比值升高为主。 4.镓扫描   活动性肺泡炎区域通常有镓-67的浓集,对判断病变的活动性有价值,为非创伤性检查,安全度较高,但难以鉴别ILD的类型及与非ILD(如肺恶性肿瘤、细菌性肺炎、肺结核等)进行鉴别。 5.肺组织活检   经支气管肺活检(TBLB)创伤性小、对肉芽肿性病变尤其是结节病的阳性率可达60~70%,如结合应用特殊组织病理技术或染色,对鉴别恶性疾病、感染、过敏性肺泡炎、肺组织细胞增多症-X等有一定价值。但因取材标本小(2~5mm),尚不足以评估肺组织纤维化和炎症的程度,其总体诊断率约为25%。
诊断鉴别
肺间质纤维化诊断主要根据临床特征、胸部CT表现、肺功能检查、病理活检、及排除其他原因导致的间质性肺疾病。根据是否有外科肺活检的结果,有2种确诊标准: 确诊标准一: 1、外科肺活检显示组织学符合普通型间质性肺炎的改变。 2、同时具备下列条件:①排除其他已知的可引起间质性肺疾病的疾病,如药物中毒、职业环境性接触和结缔组织病等;②肺功能检查有限制性通气功能障碍伴弥散功能下降;③常规X线胸片及胸部高分辨率CT(HRCT)显示双下肺和胸膜下分布为主的网状改变或伴蜂窝肺,可伴有少量磨玻璃样阴影。 确诊标准二: 无外科肺活检时,需要符合下列所有4条主要指标和3条以上的次要指标。 1、主要指标:①除外已知原因的间质性肺疾病,如某些药物毒性作用、职业环境接触史和结缔组织病等;②肺功能异常,包括限制性通气功能障碍和(或)气体交换障碍;③胸部HRCT表现为双下肺和胸膜下分布为主的网状改变或伴蜂窝肺,可伴有极少量磨玻璃样阴影;④支气管镜肺活检(TBLB)或支气管肺泡灌洗液(BALF)检查不支持其它疾病的诊断。 2、次要诊断条件:①年龄>50岁;②隐匿起病或无明确原因的进行性呼吸困难;③病程≥3个月;④双肺听诊可闻及吸气性Velcro罗音。
并发症
1.低氧血症:因为间质性肺疾病会使得吸入和进入血流的氧气减少,你的血液中的含氧量会低于正常水平。 2.肺动脉高压:与全身性的高血压不同,这种疾病只影响肺部的血管。当肺部的瘢痕组织开始影响毛细血管、限制肺部的血流时,就会逐渐升高肺动脉内的压力水平。肺动脉高压是一种严重的疾病,可持续恶化。 3.右心衰竭 (肺源性心脏病):当肺动脉的血流不畅时,心脏的右下腔 (即右心室) 必须得更加用力才能将血液泵入梗阻的肺动脉,这会导致肺源性心脏病。久而久之,右心室会因不堪重负而发生衰竭。 4.呼吸衰竭:在慢性间质性肺疾病的终末期,当血氧水平严重降低,肺动脉压力大幅度升高导致心衰后,可出现呼吸衰竭。
治疗
ILD所包括的范畴很广,其治疗也依据各病种而定,如为原因已明类的ILD,应脱离相关的职业环境、脱离外源性致敏原及相关药物、放射线等因素,必要时应用肾上腺皮质激素,可取得较好的疗效;而原因未明类的ILD,常无理想的治疗方法和疗效,因疾病类型不同其治疗方法和疗效有所差异。 1.肾上腺皮质激素   肾上腺皮质激素能够抑制炎症及免疫过程,可改善症状和肺功能,对有广泛间质纤维化病例则无效,总体有效率不足30%。其具体的作用机制包括减少肺泡巨噬细胞的数量并抑制其分泌细胞因子,如白介素1β(IL-1β)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)和转化生长因子β(TGF-β)等。下调成纤维细胞TGF-β1的mRNA表达及活性,降低免疫复合物含量。因长期使用激素存在明显的副作用,对于老年(>60岁),尤其是合并冠状动脉心脏病和(或)糖尿病时,若临床表现病情较稳定,无明显的活动性,可不用激素治疗。 2.免疫抑制剂   这类药物常用的有硫唑嘌呤(azathioprine)、环磷酰胺(cycolophosphamide , CTX)、氨甲喋呤(methotrexate , MTX)、环孢霉素A(cyclosporine-A)等。 3.细胞因子拮抗剂  TNF-α的单克隆抗体已试用于临床,人源性TNF抗体也在研究中。TGF-β抗体治疗博莱霉素致纤维化大鼠显示出较好疗效,已制成TGF-β1受体拮抗剂,但抗纤维化作用有待证实。IL-1受体拮抗剂(IL-1ra)明显减轻博莱霉素或二氧化硅诱发的动物肺纤维化,重组的IL-1ra虽用于一些炎症疾病的临床试验治疗,其结果尚不令人满意。 4.抗纤维化制剂   秋水仙碱具有抗纤维化作用,其机制主要有:使多种酶的异常改变恢复正常水平,使胶原合成趋于正常,胶原Ⅰ和胶原Ⅲ比例接近正常;抑制纤维连结蛋白及肺泡巨噬细胞源生长因子的释放;抗炎作用。过去把该药归入免疫抑制剂。临床研究证实对激素治疗无效病例,仍有约50%的疗效,或与激素有相同的疗效,但长期服用秋水仙碱耐受性良好,无明显副作用。   γ-干扰素(INF-γ)具有抑制成纤维细胞增殖和合成胶原作用,下调转化生长因子-β1基因的转录,从而对抗纤维化形成,动物试验已证实这种作用。 其它如白三烯拮抗剂、内皮素受体拮抗剂、脯氨酸同系物等在体外均发现有抗肺泡炎、抗纤维化作用,但若应用于临床,还须更深入地研究。 5.肺移植   对于终末肺(蜂窝肺)阶段唯一有效的治疗方法是采用肺移植,由于缺乏适当的供体及免疫排斥副作用,其开展受到限制。