反流性食管炎
推荐科室
消化内科
概述

        反流性食管炎系指由于食管下端括约肌功能失调,胃或十二指肠内容物反流入食管,引起食管粘膜的炎症、糜烂、溃疡和纤维化等病变。常常发生于饭后,属于胃食管反流病。

        该病在欧美国家十分常见,约占总人口的3-4%。反流性食管炎随年龄增长而增加,40岁以上常见,男性反流性食管炎高于女性,约为10:1。北京和上海人群中反流症状发生率为8.97%,反流性食管炎为1.92%。

病因描述
本病病因与发病机理未明,可能与进食过多脂肪、饮酒、吸烟、插胃管、反复呕吐和胃潴留等有关。现代研究表明反流性食管炎因素有: (一)食管胃连接处解剖和生理抗反流屏障的破坏; (二)食管酸廓清功能的障碍; (三)食管粘膜抗反流屏障功能的损害; (四)胃十二指肠功能失常:胃排空异常、胃十二指肠反流。 反流性食管炎通常是反流的胆汁和胃酸共同作用于食管粘膜的结果,而在胆汁引起食管损伤前,必先存在幽门和食管下端括约肌功能失调;反流性食管炎者多伴有胃炎。滑动型食管裂孔疝因常致食管下端括约肌和幽门功能失调而易并发本病;十二指肠溃疡多伴以高胃酸分泌而易致胃窦痉挛与幽门功能障碍,故并发本病也较多。肥胖、大量腹水、妊娠后期、胃内压增高等因素均可诱发本病。
症状描述
(一)胸骨后烧灼感或疼痛:胸骨后烧灼感或疼痛为该病的主要症状。症状多在食后1小时左右发生,半卧位、躯体前屈或剧烈运动可诱发,在服用酸剂后可消失,而过热、过酸食物则可使之加重。胃酸缺乏者,烧灼感主要由胆汁反流所致,而服用酸剂的效果显著。烧灼感的严重程度不一定与病变的轻重一致。严重食管炎尤其在瘢痕形成者,可无或仅有轻微烧灼感。 (二)反酸:每餐后、躺体前屈或夜间卧床睡觉时,有酸性液体或食物从胃、食管反流至咽部或口腔。此症状多在胸骨后烧灼感或烧灼疼痛发生前出现。 (三)咽下困难:初期常可因食管炎引起继发性食管痉挛而出现间歇性咽下困难。后期则可由于食管瘢痕形成狭窄,烧灼感和烧灼痛逐渐减轻而为永久性咽下困难所替代,进食固体食物时可引起堵塞感或疼痛。 (四)出血及贫血:严重食管炎者可出现食管粘膜糜烂而致出血,多为慢性少量出血。长期或大量出血均 可导致缺铁性贫血。
检查
(一)上消化道钡餐X线检查:注意有无胃-食管反流、食管裂孔疝或食管狭窄,并了解胃和十二指肠情况。 (二)内镜及活组织检查:内镜下可将食管炎症病变分为5级: (1)0级为正常粘膜; (2)1级为食管下段有一处或几处表现为充血或伴有渗出的非融合性病变; (3)2级为融合性病变,但尚未呈环周病变,表现为充血、糜烂和渗出; (4)3级为环周病变,表现为糜烂和渗出; (5)4级呈慢性病变,表现为溃疡、狭窄、Barrett食管等。 (三)核素胃食管反流检查:用同位素标记液体观察平卧位及腹部加压时,有无过多的胃食管反流。 (四)食管滴酸试验:患者取坐位,插鼻胃管并固定于距门齿30~35cm处,先滴入生理盐水5~10ml,共15min,若无不适,再以同法滴入0.1mol盐酸15min,若出现胸骨后疼痛或灼热感为阳性。 (五)内镜检查及活组织病理检查:通过内镜及活组织病理检查,可以确定是否有反流性食管炎的病理改变,以及有无胆汁反流是否有反流性食管炎的病理的严重程度有重要价值。 (六)胃-食管闪烁显像:此法可估计胃-食管的反流量。 (七)食管腔内压力测定:通常采用充满水的连续灌注导管系统测定食管腔内压力,以估计食管下端括约肌和食管的功能。 (八)食管腔内pH测定:将一置于腔内的pH电极,逐渐拉入食管内,并置于LES之上主约5cm处。正常情况下,胃内pH甚低。 (九)心电图:疼痛发作时应行心电图检查,以便与心绞痛鉴别。
诊断鉴别
诊断: 1、有典型烧心、反流症状,内镜发现食管炎,排除其他原因食管炎可立即诊断。无内镜,24小时食管pH阳性也可诊断。PPI实验性治疗有效者。 2、不典型症状如咽喉炎、哮喘、咳嗽、胸痛患者应结合内镜检查、24小时食管pH、PPI实验性治疗进行综合分析。 鉴别:冠心病、食管癌、贲门失驰症、真菌性食管炎、药物性食管炎及咽喉及肺部疾病。
并发症
本病除可致食管狭窄、出血、溃疡等并发症外,反流的胃液尚可侵蚀咽部、声带和气管而引起慢性咽炎、慢性声带炎和气管炎,临床上称之Delahunty综合征。胃液反流和吸入呼吸道尚可致吸入性肺炎。 近年来的研究已表明反流性食管炎与部分反复发作的哮喘、咳嗽、夜间呼吸暂停、心绞痛样胸痛有关。
治疗
(一)一般治疗:饮食宜少量多餐,不宜过饱;忌烟、酒、咖啡、巧克力、酸食和过多脂肪;避免餐后即平卧;卧时床头抬高20~30cm,裤带不宜束得过紧,避免各种引起腹压过高状态。 (二)促进食管和胃的排空: 1、多巴胺拮抗剂 此类药物能促进食管、办的排空,增加LES的张力。此类药物包括甲氧氯普胺(metclopramide,胃复安)和多潘立酮(domperidone,吗丁啉),均为10~20mg,每天3~4次,睡前和餐前服用。前者如剂量过大或长期服用,可导致锥体外系神经症状,故老年患者慎用;后者长期服用亦可致高催乳素血症,产生乳腺增生、泌乳和闭经等不良反应。 2、西沙必利(cisapride) 通过肠肌丛节后神经能释放乙酰胆碱而促进食管、胃的蠕动和排空,从而减轻胃食管反流。10~20mg,每天3~4天,几无不良反应。 3、拟胆碱能药 乌拉胆碱(bethanechol)能增加LES的张力,促进食管收缩,加快食管内酸性食物的排空以改善症状,每次25mg,每天3~4次。本口能刺激胃酸分泌,长期服用要慎重。 (三)降低胃酸: 1、制酸剂 可中和胃酸,从而降低胃蛋白酶的活性,减少酸性胃内内容物对食管粘膜的损伤。碱性药物本身也还具有增加LES张力的作用。氢氧化铝凝胶10~30ml及氧化镁0.3g,每日3~4次。藻朊酸泡沫剂(gariscon,alginate)含有藻朊酸、藻酸钠及制酸剂,能漂浮于胃内容物的表面,可阻止胃内容物的反流。 2、组胺H2受体拮抗剂 甲氰咪胍(cimetidine)、呋硫硝胺(ranitidine)和法莫替丁(famotidine)等均可选用,其剂量分别为200mg,3~4/d;150mg,2次/d和30mg/d。疗程均为6~8周。本类药物能强烈抑制胃酸分泌而改善胃食管的酸反流。上述症状如不能改善时,可增加剂量至2~3倍 。 3、质子泵抑制剂 该类药物能阻断壁细胞的H+-K+-ATP酶,如奥美拉唑(omeprazole)和兰索拉唑(lansoprazole)已广泛使用于临床,前者20mg/d,后者30mg/d,即可改善其症状。 (四)联合用药 促进食管、胃排空药和制酸剂联合应用有协同作用,能促进食管炎的愈合。亦可用多巴胺拮抗剂或西沙必利与组胺H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂联合应用。 (五)手术治疗 主要适用于食管瘢痕狭窄(可行扩张术或手术纠正术)以及内科治疗无效,反复出血,反复并发肺炎等病情。