肝脓肿
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肝胆外科
概述

        肝脓肿常有细菌性和阿米巴性两种。阿米巴肝脓肿的发病与阿米巴结肠炎有密切关系,且脓肿大多数为单发,好发于男性(约80%),以青壮年居多,酗酒、营养不良、免疫功能低下、肝病基础、糖尿病患者易发;细菌性肝脓肿的细菌侵入途径有败血症,腹腔内感染直接蔓延,脐部感染经脐血管、门静脉,胆道途径,以胆源性常见,占21.6-51.5%,常见的细菌有金黄色葡萄球菌,链球菌等。

病因描述
(一)阿米巴肝脓肿主要通过阿米巴原虫污染水、食物、蔬菜等进入人体肠道,继而侵犯肝脏引起脓肿。 (二)细菌性肝脓肿感染入肝途径较多,其病因主要有: 1、胆道系统:是患者最重要的感染途径。胆管结石、胆道蛔虫等并发急性化脓性胆总管炎者,细菌可沿胆道上行,感染肝脏而形成肝脓肿; 2、肝动脉:体内任何部位的化脓性病变,乳化脓性骨髓炎、中耳炎、痈等并发菌血症时,细菌可经肝动脉侵入肝; 3、门静脉系统:腹腔感染(如坏疽性阑尾炎、化脓性盆腔炎等)、肠道感染(如溃疡性肠炎、菌痢等)、痔核感染等可引起门静脉属支的血栓性静脉炎,其脓毒性的栓子脱落后可沿门静脉系统进入肝脏,引起肝脓肿。由于抗生素的广泛应用,此途径的感染已少见;   4、淋巴系统:肝脏的邻接部位如有化脓性病灶如胆囊炎、膈下脓肿及胃、十二指肠穿孔等,细菌可经淋巴系统进入肝脏。 5、直接侵入:当肝脏有开放性损伤时,细菌可经由创口直接侵入。有时肝脏的闭合性损伤形成肝脏的 被膜下血肿后,肝脏内原有的细菌可使血肿转化为脓肿。 (三)还有部分细菌性肝脓肿病因不明,称为隐源性肝脓肿。
症状描述
(一)阿米巴肝脓肿:大多缓起,有不规则发热、盗汗等症状,有并发症时体温常达39℃以上,并可呈双峰热。体温大多午后上升,傍晚达高峰,夜间热退时伴盗汗。中期常有食欲不振、腹胀、恶心、呕吐,腹泻、痢疾等症状,肝区痛为本病之重要症状,呈持续性钝痛,深呼吸及体位变更时增剧,夜间疼痛常更明显。右叶顶部脓肿可刺激右侧膈肌,引起右肩痛,或压迫右下肺引起肺炎或胸膜炎征象,如气急、咳嗽、肺底迫右下肺引起肺炎或胸膜炎征象,如气急、咳嗽、肺底浊音界升高,肺底闻及湿罗音,腑部有胸膜摩擦音等。脓肿位于肝下部时可引起右上腹痛和右腰痛,部分患者右下胸或右上腹泡满,或扪及肿块,伴有压痛,左叶肝脓肿约占10%,患者有中上腹或左上腹痛,向左肩放射,剑突下肝肿或中、左上腹饱满、压痛、肌肉紧张及肝区叩痛。肝脏往往呈弥漫性肿大,病变所在部位有明显的局限性压痛及叩击痛,肝脏下缘钝圆,有充实感,质中坚。部分病人肝区有局限性波动感。黄疸少见且多轻微,多发性脓肿中黄疸的发生率较高。慢性病例呈衰竭状态,消瘦、贫血、营养性水肿,发热反不明显。部分晚期病人肝肿大质坚,局部隆起。 (二)细菌性肝脓肿:一般起病较急,临床上常继某种先驱性疾病(如胆道蛔虫病)以后突然寒战、高热、肝区疼痛和肝肿大等。主要临床表现如下: 1、寒战和高热多为最早症状:是最常见症状。病人在发病初期骤感寒战,继而高热,发热多呈弛张型,体温在38~40℃,最高可达41℃。 2、肝区疼痛炎症引起肝脏肿大:肝被膜急性膨胀,肝区出现为持续钝痛或胀痛,有的可伴右肩牵涉痛,右下胸及肝区叩击痛,肿大的肝有压痛;如脓肿在肝前下缘比较表浅部位时,可伴有右上腹肌紧张和局部明显触痛。巨大的肝脓肿可使右季肋呈现饱满状态,有时可见局限性隆起,局部皮肤可出现凹陷性水肿。严重时或并发于胆道梗阻者,可出现黄疸。 3、乏力、食欲不振:恶心和呕吐由于伴有全身性毒性反应及持续消耗,乏力、食欲差、恶心和呕吐等消化道症状 较为常见。 4、体征:肝区压痛和肝大最常见;右下胸部和肝区有叩击痛;有时出现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液;如脓肿位于肝表面,其相应部位的肋间皮肤呈红肿、饱满、触压痛及凹陷性水肿;如脓肿位于右下部,常见有右季肋部或右上腹部饱满,甚至可见局限性隆起,常能触及肿大的肝脏或波动性肿块并有明显的触痛和腹肌紧张等;左肝脓肿时,上述体征则局限在剑突下。晚期病人可出现腹水,这可能是由于门静脉炎以及周围脓肿的压迫影响门静脉循环及肝功能受损伤,长期消耗致营养不良和低蛋白所致。继发于胆道梗阻的病人,都伴有黄疸。其他原因的化脓性肝脓肿,一旦出现黄疸,则表示病情严重,预后不良。
检查
(一)阿米巴肝脓肿: 1、血象检查:急性期白细胞总数中度增高,中性粒细胞80%左右,有继发感染时更高。病程较长时白细胞计数大多接近正常或减少,贫血较明显,血沉增快。 2、粪便检查:少数患者可查获溶组织阿米巴。 3、肝功能检查:碱性磷酸酶增高最常见,胆固醇和白蛋白大多降低,其它各项指标基本正常。 4、血清学检查:阿米巴原虫,抗体阳性率可达90%以上。阴性者基本上可排除本病。 5、肝脏显影:超声波探查无创伤,准确方便,成为诊断肝脓肿的基本方法。CT、肝动脉造影、放射性核素肝扫描、核磁共振均可显示肝内占位性病变,对阿米巴肝病和肝癌癌、肝囊肿鉴别有一定帮助,其中CT尤为方便可靠,有条件者可加选用。 6、X线检查:常见右侧膈肌抬高,运动受限,胸膜反应或积液,肺底有云雾状阴影等。左叶肝脓肿时胃肠道钡餐透视可见胃小弯受压或十二指肠移位,侧位片见右肋前内侧隆起致心膈角或前膈角消失。偶尔在平片上见肝区不规则透光液-气影,颇具特征性。 (二)细菌性肝脓肿: 1、实验室检查:细菌性肝脓肿绝大多数都有白细胞增高现象,总数可达(15~20)×10^9/L或更高,中性白细胞多在90%以上,有核左移现象。但在应用抗生素的情况下,白细胞也可不高或增高不明显。病情较重时,谷丙转氨酶、碱性磷酸酶多有升高,甚至血清胆红素也出现增高。病程较长者,可有贫血或低蛋白血症。肝脓肿穿刺液培养,常可培养出致病菌。 2、X线检查:X线检查可发现肝脏阴影增大。根据脓肿的部位,感染类型可有不同的表现,如果脓肿位于右肝叶,可观察到膈肌抬高、运动受限、肋膈角模糊或胸腔少量积液、右下肺炎症或肺不张等。 3、超声波检查:可发现脓肿部位有典型的液性回声暗区或脓肿内液平面。该检查除能协助临床诊断外,还可以帮助了解脓腔的部位、大小及距体表的深度,以便确定脓肿的最佳穿刺点和进针方向与深度,或为手术引流提供入路选择。 4、CT检查:CT检查可发现脓肿的大小及形态,显示脓肿在肝脏中的确切部位,为临床医师行脓肿穿刺及手术引流提供清晰、直观的影像资料。主要表现为肝内出现低密度区。 5、MRI检查:肝脓肿早期因水肿存在,故在MRI检查时具有长T1和T2弛豫时间特点。在T1权重像上表现为边界不清的低信号强度区,而在T2权重像上信号强度增高。 6、实验性肝穿刺超声检查:确定脓肿的大小、部位以及距局部皮肤的最近距离,选择最佳穿刺点。
诊断鉴别
诊断: (一)阿米巴肝脓肿: 1、右上腹痛、发热、肝脏肿大和压痛; 2、X线检查右侧膈肌抬高、运动减弱; 3、超声波检查显示肝区液平段。若肝穿刺获得典型的脓液,或脓液中找到阿米巴滋养体,或对特异性抗阿米巴药物治疗有良好效应即可确诊为阿米巴性肝脓肿。 (二)细菌性肝脓肿: 在急性胆道感染和肠道炎症病例中,如突然发生脓毒性的寒战和高热,并伴有肝脏肿大和肝区疼痛者,应想到有肝脓肿可能。如患者白细胞数明显增多,X线检查发现肝脏肿大,或有液平面可见,且右侧膈肌活动受限制者,对诊断更有帮助;而B型超声检查作为首选的检查方法,其阳性诊断率可达96%以上。必要时可在B型超声定位引导下或在肝区压痛最剧处,进行肝脓肿穿刺,以确定诊断,并可进行脓液培养和药物敏感试验,作为以后药物治疗之依据。 鉴别:原发性肝癌、血吸虫病、胆囊炎。
并发症
1、阿米巴肝脓肿的主要并发症为继发细菌感染及脓肿向周围组织突破。如穿过膈肌形成脓胸或肺脓肿,穿破至支气管造成胸膜-肺-支气管瘘,穿破至心包或腹腔引起心包炎或腹膜炎,穿破至胃、大肠、下腔静脉、总胆管、右侧肾盂等处,造成各脏器的阿米巴病。除穿破至胃肠道或形成肝-支气管瘘外,预后大多恶劣。 2、细菌性肝脓肿易并发感染性休克、膈下脓肿、脓肿破入腹腔导致弥漫性腹膜炎、胆道出血,或合并脓胸或肺脓肿。
治疗
(一)阿米巴肝脓肿: 1、内科治疗: (1)抗阿米巴治疗:选用组织内杀阿米巴药为主,辅以肠内杀阿米巴药以根治。目前大多首选甲硝唑,疗效不佳可用去氢依米丁。 (2)肝穿刺引流:早期选用有效药物治疗,不少肝脓肿已无穿刺的必要。对恰当的药物治疗5~7天、临床情况无明显改善,或肝局部隆起显著、压痛明显,有穿破危险者采用穿刺引流。 (3)抗生素治疗:有混合感染时,视细菌种类选用适当的抗生素全身应用。 2、外科治疗: 肝脓肿需手术引流者一般<5%。其适应证为: (1)抗阿米巴药物治疗及穿刺引流失败者; (2)脓肿位置特殊,贴近肝门、大血管或位置过深(>8cm),穿刺易伤及邻近器官者; (3)脓肿穿破入腹腔或邻近内脏而引流不畅者; (4)脓肿中有继发细菌感染,药物治疗不能控制者; (5)多发性脓肿,使穿刺引流困难或失败者; (6)左叶肝脓肿易向心包穿破,穿刺易污染腹腔,也应考虑手术。 (二)细菌性肝脓肿: 1、药物治疗:对急性期但尚未局限的肝脓肿和多发性小脓肿,宜采用此疗法。主张有计划地联合应用抗生素,同时积极补液,予维生素B、C、K,必要时可反复多次输入小剂量新鲜血液和血浆,以纠正低蛋白血症,改善肝功能和输注免疫球蛋白。加用中医中药治疗,多数病人可望治愈。 2、B超引导下经皮穿刺抽脓或置管引流术:适用于单个较大的脓肿,在B超引导下以粗针行脓腔穿刺,也可在反复冲洗吸净脓液后,置入导管,以备术后定时冲洗引流,至脓腔小于1.5cm时拔除。这种方法简便、创伤小、疗效也满意,特别适用于年老体弱及危重病人。 3、手术疗法:主要有脓肿切开引流术及肝叶切除术,前者适用于脓肿较大或经上述治疗后全身中毒症状仍较严重或出现并发症,如脓肿穿透胸腔、穿入腹腔引起腹膜炎或穿入胆道等时;后者适用于慢性肝脓肿因其壁厚难以用非手术疗法治疗且局限于一个肝叶者。