肝硬化
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概述

        肝硬化(hepatic cirrhosis)是各种慢性肝病发展的晚期阶段。可有一种或者多种原因引起肝脏损害,肝脏呈进行性、弥漫性、纤维性病变。具体表现为肝细胞弥漫性变性坏死,继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生,这三种改变反复交错进行,结果肝小叶结构和血液循环途径逐渐被改建,使肝变形、变硬而导致肝硬化。该病早期无明显症状,后期则出现一系列不同程度的门静脉高压和肝功能障碍,直至出现上消化道出血、肝性脑病等并发症死亡。

        肝硬化是常见病,世界范围内的年发病率约为100(25~400)/10万,发病高峰年龄在35~50岁,男性多见,出现并发症时死亡率高。欧美以酒精性肝硬化为主,我国以肝炎病毒性肝硬化多见,其次为血吸虫病肝纤维化,酒精性肝硬化亦逐年增加。研究证实,2种病因先后或同时作用于肝脏,更易产生肝硬化。如血吸虫病或长期大量饮酒者合并乙型病毒性肝炎等。

病因描述
(一)病毒性肝炎:主要为乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染,约占60%~80%,甲型和戊型病毒性肝炎不发展为肝硬化。 (二)慢性酒精中毒:在我国约占15%,近年来有上升趋势。长期大量饮酒(一般为每日摄入酒精80g)达10年以上。 (三)非酒精性脂肪性肝炎:随着世界范围肥胖的流行,非酒精性脂肪性肝炎(NASH)的发病率日益升高。新近国外研究表明,约20%的非酒精性脂肪性肝炎可发展为肝硬化。 (四)胆汁淤积:持续肝内淤胆或肝外胆管阻塞时,高浓度胆酸和胆红素可损伤肝细胞,引起原发性胆汁性肝硬化或继发性胆汁性肝硬化。 (五)肝静脉回流受阻:慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征、肝小静脉闭塞病等引起肝脏长期淤血缺氧。 (六)遗传代谢性疾病:先天性酶缺陷疾病,致使某些物质不能被正常代谢而沉积在肝脏,如肝豆状核变性(铜沉积)、血色病(铁沉积)、抗胰蛋白酶缺乏症等。 (七)工业毒物或药物:长期接触四氯化碳、磷、砷等或服用双醋酚汀、甲基多巴、异烟肼等可引起中毒性或药物性肝炎而演变为肝硬化;长期服用甲氨蝶呤(MTX)可引起肝纤维化而发展为肝硬化。 (八)自身免疫性肝炎可演变为肝硬化。 (九)血吸虫病:虫卵沉积于汇管区,引起纤维组织增生,导致窦前性门静脉高压.但由于再生结节不明显,故严格来说应称为之为血吸虫性肝纤维化。 (十)隐源性肝硬化:病因仍不明者约占5%~10%。
症状描述
(一)早期症状:不明显,不易产生不适症状。 1、全身症状:主要有乏力、易疲倦、体力减退。少数病人可出现脸部色素沉着; 2、慢性消化不良症状:食纳减退、腹胀或伴便秘、腹泻或肝区隐痛,劳累后明显; 3、脸消瘦、面黝黑,1/3以上患慢性肝炎或肝硬化的患者,其面部、眼眶周围皮肤较病前晦暗黝黑,这是由于肝功能减退,导致黑色素生成增多所致; 4、肝硬化的早期症状还可能出现乳房胀、睾丸缩,肝脏对人体血液中性激素的平衡起着重要的作用。由于肝硬化的早期症状时雌激素增加,雄激素减少,男性可见乳房增大、胀痛,睾丸萎缩。对女性来说,肝硬化时性激素紊乱,肝硬化的早期症状也会引起月经紊乱、乳房缩小、阴毛稀少等; 5、少数肝硬化的早期症状可见蜘蛛痣,肝脏轻度到中度肿大,多见于酒精性肝硬化患者,一般无压痛。脾脏可正常或轻度肿大。 (二)肝硬化失代偿期症状: 1、全身症状:疲倦乏力是肝硬化晚期症状之一,肝硬化晚期症状多半有皮肤干枯粗糙,面色灰暗黝黑; 2、消化道症状:食欲减退是最常见肝硬化晚期症状,有时伴有恶心,呕吐。一般表现为营养状况较差,食欲明显减退,进食后即感到上腹不适和饱胀、恶心、甚至呕吐,肝硬化晚期对脂肪和蛋白质耐受性差,进油腻食物,易引起腹泻。肝硬化患者因腹水和胃肠积气而感腹胀难忍,晚期可出现中毒性鼓肠; 3、门静脉高压:表现为食道静脉曲张,脾大和腹水,尤以食道静脉曲张最危险。由于曲张静脉的血管壁薄,很易破裂导致消化道大出血; 4、肝硬化腹水形成:肝硬化晚期腹水出现前常有腹胀,大量水使腹部膨隆,腹壁绷紧发高亮,状如蛙腹,患者行走困难,有时膈显著抬高,出现呼吸困难和脐疝; 5、出血倾向及贫血:肝硬化晚期常有鼻衄,齿龈出血,皮肤淤斑,胃肠粘膜糜烂出血,鼻腔出血,呕血与黑粪,女性常有月经过多等症状; 6、内分泌失调:肝硬化晚期时,肝脏的功能衰退更加明显,直接导致雌性激素的灭活减少,雌激素分泌量上升,血液中含有大量的雌激素,同时伴有雄性激素受到抑制等现象。
检查
(一)血常规:初期多正常,以后可有轻重不等的贫血。有感染时白细胞升高,但因合并脾功能亢进,需要与自身过去白细胞水平相比较。脾功能亢进时白细胞、红细胞和血小板计数减少。 (二)尿常规:一般正常,有黄疸时可出现胆红素,并有尿胆原增加。 (三)粪常规:消化道出血时出现肉眼可见的黑便,门脉高压性胃病引起的慢性出血,粪隐血试验阳性。 (四)肝功能试验: 1、血清酶学转氨酶升高与肝脏炎症、坏死相关。一般为轻至中度升高,以ALT升高较明显,肝细胞严重坏死时则AST升高更明显。GGT及ALP也可有轻至中度升高。 2、蛋白代谢血清白蛋白下降、球蛋白升高,A/G倒置,血清蛋白电泳显示以人球蛋白增加为主。 3、凝血酶原时间不同程度延长,且不能为注射维生素K纠正。 4、胆红素代谢肝储备功能明显下降时出现总胆红素升高,结合胆红素及非结合胆红素均升高,仍以结合胆红素升高为主。 5、其他: (1)反映肝纤维化的血清学指标:包括Ⅲ型前胶原氨基末端肽、Ⅳ型胶原、透明质酸、层粘连蛋白等,上述指标升高及其程度可反映肝纤维化存在及其程度,但要注意这些指标会受肝脏炎症、坏死等因素影响。 (2)失代偿期可见总胆固醇特别是胆固醇酯下降。 (3)定量肝功能试验可定量评价肝储备功能,主要用于对手术风险的评估。 (五)血清免疫学检查: 1、乙、丙、丁病毒性肝炎血清标记物:有助于分析肝硬化病因。 2、甲胎蛋白(AFP):明显升高提示合并原发性肝细胞癌。但注意肝细胞严重坏死时AFP亦可升高,但往往伴有转氨酶明显升高,且随转氨酶下降而下降。 3、血清自身抗体测定:自身免疫性肝炎引起的肝硬化可检出相应的自身抗体。 (六)影像学检查: 1、x线检查食管静脉曲张时行食管吞钡X线检查显示虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损,纵行黏膜皱襞增宽,胃底静脉曲张时胃肠钡餐可见菊花瓣样充盈缺损。 2、腹部超声检查B型超声可提示肝硬化,但不能作为确诊依据,而且约1/3的肝硬化患者超声检查无异常发现。B超常示肝脏表面不光滑、肝叶比例失调(右叶萎缩、左叶及尾叶增大)、肝实质回声不均匀等提示肝硬化改变的超声图像,以及脾大、门静脉扩张等提示门静脉高压的超声图像,还能检出体检难以检出的少量腹水。B超可检出原发性肝癌,是肝硬化是否合并原发性肝癌的重要初筛检查。多普勒检查可间接了解门静脉血流动力学情况。 3、CT对肝硬化的诊断价值与B超相似,但对肝硬化合并原发性肝癌的诊断价值则高于B超,当B超筛查疑合并原发性肝癌时常需CT进一步检查,诊断仍有疑问者,可配合MRI检查,综合分析。 (七)内镜检查:可确定有无食管胃底静脉曲张,阳性率较钡餐X线检查为高,尚可了解静脉曲张的程度,并对其出血的风险性进行评估。食管胃底静脉曲张是诊断门静脉高压的最可靠指标。在并发上消化道出血时,急诊胃镜检查可判明出血部位和病因,并进行止血治疗。 (八)肝穿刺活组织检查:具确诊价值,尤适用于代偿期肝硬化的早期诊断、肝硬化结节与小肝癌鉴别及鉴别诊断有困难的其他情况者。 (九)腹腔镜检查:能直接观察肝、脾等腹腔脏器及组织,并可在直视下取活检,对诊断有困难者有价值。 (十)腹水检查:新近出现腹水者、原有腹腹水迅速增加原因未明者及疑似合并SBP者应做腹腔穿刺,抽腹水作常规检查、腺苷脱氨酶(ADA)测定、细菌培养及细胞学检查。无合并SBP的肝硬化腹水为漏出液性质,血清一腹水白蛋白梯度>11g/L;合并SBP时则为渗出液或中间型,腹水白细胞及PMNzeng增高、细菌培养阳性,如前述。腹水呈血性应高度怀疑癌变,细胞学检查有助诊断。 (十一)门静脉压力测定:肝静脉压力梯度(HVPG),反映门静脉压力。正常多小于5mmHg,大于10mmHg则为门脉高压症。
诊断鉴别
诊断:失代偿期肝硬化依据下列各点可作出临床诊断: 1、有病毒性肝炎、长期大量饮酒等可导致肝硬化的有关病史; 2、有肝功能减退和门静脉高压的临床表现; 3、肝功能试验有血清白蛋白下降、血清胆红素升高及凝血酶原时间延长等指标提示肝功能失代偿; 4、B超或CT提示肝硬化以及内镜发现食管胃底静脉曲张。 5、肝活组织检查见假小叶形成是诊断本病的金标准。 代偿期肝硬化的临床诊断常有困难,对慢性病毒性肝炎、长期大量饮酒者应长期密切随访,注意肝脾情况及肝功能试验的变化,如发现肝硬度增加,或有脾大,或肝功能异常变化,B超检查显示肝实质回声不均等变化,应注意早期肝硬化,必要时肝穿刺活检可获确诊。 鉴别: 1、肝脾肿大的鉴别诊断如血液病、代谢性疾病引起的肝脾肿大,必要时可作肝穿刺活检。 2、腹水的鉴别诊断:腹水有多种病因,如结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、慢性肾小球肾炎等。根据病史及临床表现、有关检查及腹水检查,与肝硬化腹水鉴别并不困难,必要时作腹腔镜检查常可确诊。 3、肝硬化并发症的鉴别诊断如上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征等。
并发症
(一)上消化道出血:最常见的并发症。 (二)感染; (三)肝性脑病:最常见的死亡原因。在肝脏严重受损时,加存在以下诱因,也易导致肝性脑病。 1、上消化道出血是最常见的诱因。 2、摄入过多的含氮物质,如饮食中蛋白质过多,口服胺盐、蛋氨酸等。 3、水,电解质紊乱及酸碱平衡失调。 4、缺氧和感染。 5、低血糖。 6、便秘 7、催眠、镇静及手术 (四)电解质和酸碱平衡紊乱; (五)原发性肝细胞肝癌; (六)肝肾综合征(HRS); (七)肝肺综合征(HPS); (八)门静脉血栓形成。
治疗
本病目前无特效治疗,关键在于早期诊断,针对病因给予相应处理,阻止肝硬化进一步发展,后期积极防治并发症,及至终末期则只能有赖于肝移植。 (一)一般治疗: 1、休息代偿期患者宜适当减少活动、避免劳累、保证休息,失代偿期尤当出现并发症时患者需卧床休息; 2、饮食以高热量、高蛋白(肝性脑病时饮食限制蛋白质,见第十六章)和维生素丰富而易消化的食物为原则。盐和水的摄入视病情调整。禁酒,忌用对肝有损害药物。有食管静脉曲张者避免进食粗糙、坚硬食物; 3、支持疗法:病情重、进食少、营养状况差的患者,可通过静脉纠正水电解质平衡,适当补充营养,视情况输注白蛋白或血浆。 (二)抗纤维化治疗:尽管对抗纤维化进行了大量研究,目前尚无有肯定作用的药物。事实上,治疗原发病,以防止起始病因所致的肝脏炎症坏死,即可一定程度上起到防止肝纤维化发展的作用。对病毒复制活跃的病毒性肝炎肝硬化患者可予抗病毒治疗。 (三)腹水的治疗:治疗腹水不但可减轻症状,且可防止在腹水基础上发展的一系列并发症如SBP、肝肾综合征等。 (四)并发症的治疗。 (五)门静脉高压症的手术治疗:一般用于食管胃底静脉曲张破裂大出血各种治疗无效而危及生命者,或食管胃底静脉曲张破裂大出血后用于预防再出血特别是伴有严重脾功能亢进者。有各种断流、分流术和脾切除术等。肝功能损害较轻者,手术预后较好;大出血时急诊手术、机体一般状况差、肝功能损害显著者,手术预后差、死亡率高。 (六)肝移植:是对晚期肝硬化治疗的最佳选择,掌握手术时机及尽可能充分做好术前准备可提高手术存活率。