心力衰竭
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心血管内科
概述

心力衰竭是指在静脉回流正常的情况下,由于原发的心脏损害引起心排血量减少,不能满足组织代谢需要的一种综合征。临床上以肺循环和(或)体循环淤血以及组织血液灌注不足为主要特征,又称充血性心力衰竭,常是各种病因所致心脏病的终末阶段。充血性心力衰竭和心功能不全的概念基本上是一致的,但后者的含义更为广泛,包括已有心排血量减少但尚未出现临床症状的这一阶段。往往由各种疾病引起心肌收缩能力减弱,从而使心脏的血液输出量减少,不足以满足机体的需要,并由此产生一系列症状和体征。心瓣膜疾病、冠状动脉硬化、高血压、内分泌疾患、细菌毒素、急性肺梗塞、肺气肿或其他慢性肺脏疾患等均可引起心脏病而产生心力衰竭的表现。妊娠、劳累、静脉内迅速大量补液等均可加重有病心脏的负担,而诱发心力衰竭。

病因描述
1、左心衰竭:冠心病、高血压、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全肥厚性梗阻型心肌病、二尖瓣关闭不全、急性肾小球肾炎、急性肾衰竭、输血输液过多过速。 2、右心衰竭:急性肺动脉栓塞、慢性肺源性心脏病、先天性肺动脉瓣狭窄、缺损较大的房间隔缺损和动脉导管未闭伴有大量左至右分流并发肺动脉高压者、限制型心肌病、缩窄性心包炎、右心室阻塞性衰竭综合征、原发性肺动脉高压症。 3、全心衰竭:急性风湿性心肌炎、脚气性心脏病、贫血性心脏病、原发性扩张型心肌病。大量心包积液、左心衰竭的晚期。
症状描述
1.左心衰竭主要表现为疲倦乏力,呼吸困难,初起为劳力性呼吸困难,终而演变为休息时呼吸困难,只能端坐呼吸。阵发性呼吸困难是左心衰竭的典型表现,多于熟睡之中发作,有胸闷、气急、咳嗽、哮鸣,特别严重的可演变为急性肺水肿而表现剧烈的气喘、端坐呼吸、极度焦虑和咳吐含泡沫的粘液痰(典型为粉红色泡沫样痰)、紫绀等肺部淤血症状。 2.右心衰竭主要表现为下肢水肿,颈静脉怒张,食欲不振,恶心呕吐,尿少,夜尿,饮水与排尿分离现象等。肺部单纯右心衰无异常,并左心衰时候可有颈静脉怒张(+),肝肿大,X线检查以左心室或左心房增大为主。实验室检查则左心衰竭有臂舌时间延长,飘浮导管测定肺动脉毛细血管楔嵌压增高;右心衰竭有臂肺时间延长、静脉压明显增高。 3.全心衰竭 同时具有左右心衰的临床表现。
检查
1.X线检查 根据心脏增大的形态可分为主动脉瓣型和二尖瓣型心脏,亦有助于心包积液与心肌病的鉴别。根据肺血管和肺野改变以判断有无肺充血并可区别为主动性充血抑或被动性淤血。主动性充血是左至右分流的先天性心脏病的重要佐证,而被动性淤血仅反映心力衰竭的改变 2.心电图检查 可查出心肌梗死,心肌缺血、异位已律、传导阻滞、房室肥大与劳损等为心力衰竭的病理或病因提供客观依据。 3.超声心动图与超声多普勒 对二尖瓣狭窄与关闭不全,主动脉瓣狭窄包括二叶式主动脉瓣月厚型梗阻性心肌病、心包积液心房部液瘤、房室瓣或半月瓣的赘生物以及先天性心血管畸形有特异性改变。为心脏病病因诊断的重要手段超声多普勒可选择性观察心腔或大血管中某一部位的紊乱血流,而藉此诊断瓣膜的病损性质与程度,以及先天性畸形的部位。
诊断鉴别
主要标准:阵发性夜间呼吸困难;颈静脉怒张;肺哕音;心脏扩大;急性肺水肿;第三心音奔马律;静脉压增高(>16 cmHz0)。 次要标准:踝部水肿;夜间咳嗽;活动后呼吸困难;肝肿大;胸腔积液,肺活量降低至最大肺活量的1/3;心动过速(>120次/min)。 主要或次要标准包括:治疗5天以上时间后体质量减轻≥4.5 kg. 符合二项主要标准,或符合一项主要标准及二项次要标准者可确立诊断。 诊断要点:①左心衰竭:有劳力性呼吸困难、咳嗽、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难、心脏扩大、肺底湿哕音、奔马律和肺静脉瘀血。②右心衰竭:静脉压升高、肝脏肿大、体位性水肿。
并发症
(1)呼吸道感染 较常见,由于心力衰竭时肺部瘀血,易继发支气管炎和肺炎,必要时可给予抗菌素。 (2)血栓形成和栓塞 长期卧床可导致下肢静脉血栓形成,脱落后可引起肺栓塞。肺栓塞的临床表现与栓子大小有密切关系。小的肺栓塞可无症状,大的肺栓塞可表现为突发呼吸急促、胸痛、心悸、咯血和血压下降,同时肺动脉压升高,右心衰竭加重。相应肺部呈现浊音,呼吸音降低伴有湿罗音,部分病人有胸膜摩擦音或胸腔积液体征,巩膜可有黄染,或有短阵心房颤动发作。起病后12-36小时或数天后在下肺野出现三角形或园形密度增深阴影。巨大的肺动脉栓塞可在数分钟内导致心原性休克和猝死。心力衰竭伴有心房颤动者,易发生心房内血栓,栓子脱落而引起脑、肾、四肢或肠系膜动脉栓塞。 长期卧床的病人应注意及时翻身按摩肢体作被动活动,预防血栓形成,对有栓子脱落引起肢体动脉栓塞者,轻症者可用尿激酶或链激酶进行溶血栓治疗,肢体缺血严重者应作外科治疗。 (3)心原性肝硬化 由于长期右心衰竭,肝脏长期淤血缺氧,小叶中央区肝细胞萎缩和结缔组织增生,晚期出现门脉高压,表现为大量腹水、脾脏增大和肝硬化。处理:经强心利尿等治疗,腹水仍不减退,大量腹水影响心肺功能者,可行穿刺适量放液。 (4)电解质紊乱 常发生于心力衰竭治疗过程中,尤其多见于多次或长期应用利尿剂后,其中低血钾和失盐性低钠综合征最为多见。
治疗
(一)心力衰竭的治疗目标和原则:目标是改善生活质量和延长寿命,并防止心力衰竭的进展。治疗原则为:去除或减缓基本病因;去除诱发因素;控制心力衰竭状态。 (二)一般治疗:此项治疗则是最根本、最基础和容易做到的其内容很丰富,不仅仅局限于以下所列的内容,如戒烟、戒酒,减少精神心理压力等。 1.休息 心力衰竭患者应当得到充分的休息,力求使患者认识到休息也是一种治疗方法,心功能Ⅱ级患者应限制竞争性运动及重体力活动;心功能Ⅲ级患者,减少工作安排,每天应有充分的时间休息;心功能Ⅳ级患者完全卧床休息。 2.饮食 低盐饮食是指盐入量<2g/d,无盐指指盐入量<1g/d,低钠饮食指钠入量<500g/d.心功能Ⅱ级以上者,食低盐食物;心功能Ⅳ级者应低钠饮食。 3.吸氧 吸氧可以扩张肺动脉,减轻右室后负荷,对于低氧血症、肺水肿患者吸氧是重要的治疗措施。对于 PaO2低于12kPa(90mmHg)者尤为如此,常用流量为4~ 6L/min。 4.液体清除 适时地抽吸胸腹水,有助于对心衰的病因作出诊断,也减轻了胸腹水对呼吸和循环的影响,改善患者的症状,提高患者的生存质量。 5.止痛 对于心源性疼痛的控制一定要使止痛药剂量足够大。在AMI时,硝酸酯、止痛药、吸氧和β-阻滞剂、溶栓等联合能使疼痛得以控制。 吗啡是首选的止痛药物。静注阿托品0.5~1.5mg有助于减少吗啡引起的过度迷走神经作用。呼吸抑制可用纳洛酮治疗,静脉注射的初始剂量为0.1~0.2mg,如需要15min后可重复。恶心、呕吐可用酚噻嗪治疗。 (三)利尿剂 (四)血管紧张素转换酶抑制剂 (五)洋地黄制剂 临床上主要按作用速度的快慢分为三类: 速效作用类:常用制剂有毒毛旋花子甙K和G、铃兰毒甙及毛花甙C等。 中效作用类:常用的有地高辛、甲基地高辛、黄夹甙等。 慢效作用类:常用的有洋地黄毒甙。 (六)β-肾上腺素能拮抗剂(β-阻滞剂)。 (七)醛固酮受体拮抗剂。 (八)非洋地黄类正性肌力药。 1.非洋地黄类正性肌力药 主要包括β受体激动剂和磷酸二脂酶抑制剂。它们仅应用于心力衰竭的终末期,或准备心脏移植的患者。在急性心肌梗死则用于对利尿剂治疗无效的不伴低血压的心力衰竭病人可能有效。 2.常用药物 (1)β受体激动剂:多巴胺,多巴酚丁胺。 (2)磷酸二脂酶抑制剂:氨力农,米力农。 (九)其他药物在心力衰竭中的应用 1.硝酸酯类扩血管药物 (1)硝普钠 (2)有机硝酸盐 包括硝酸甘油、二硝酸异山梨醇酯和单硝酸异山梨醇酯。它们的特点为:扩张静脉和肺小动脉; 扩张冠状血管而很少引起冠脉窃血;降低心室充盈压、室壁应力和氧耗量。 在急性心肌梗死合并心力衰竭是适宜选用硝酸甘油,而且硝酸甘油使心率和收缩压乘积和左室充盈压下降更为突出。 2.其它血管扩张剂 (1)肼苯达嗪 (2)钙通道拮抗剂 不用于收缩性心力衰竭。 3.血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB) 4.抗凝剂 不主张常规应用。仅适用于房颤患者以往有栓塞史者或LVEF极低者、心内有血栓者。 5.抗心律失常药物 无症状室律失常或非持续性室速不必用抗心律失常药。尤其是Ⅰc类抗心律失常药易在心衰患者出现促心律失常作用,应避免使用。 胺碘酮无负性肌力作用,必要时可考虑应用,虽有对照试验证实小剂量(100~200mg/d)可改善存活率,但不推荐常规应用。 6.其他治疗 (1)基础病因:如瓣膜病、先心病等的手术治疗。 (2)氧气疗法:有认为氧疗对慢性心衰者无应用指征,反使血液动力学恶化。 (3)运动:应鼓励患者做动态运动。有人认为运动训练可作为一种新的治疗方法。 (4)起搏器治疗。 7.心脏移植 (1)适应证:NYHAⅣ级而无其他治疗方法;年龄<60 岁;预期存活>1年;各系统正常及适当的经济支持。 (2)禁忌证:明显其他器官病变(如癌症、消化性溃疡病);周围或脑血管畸形;Ⅰ型糖尿病或精神病者。 (十)舒张性心力衰竭的治疗原则 (1)缓解肺淤血,降低静脉压。应用静脉扩张剂和利尿剂及限盐。 (2)降低心率和调整心律。如心房纤颤可用地高辛。 (3)逆转左室肥厚,缓解心室松弛。以ACEI最佳,可应用β-阻滞剂和钙拮抗剂。 (4)去除引起心力衰竭的因素。如改善缺血、冠脉再造、PTCA或旁路术等。 (5)维持心房收缩。如心房纤颤的转复或顺序房室起搏。 (6)如果有收缩性心力衰竭则以治疗收缩性心力衰竭为主。 (7)正性肌力药和动脉扩张剂不适用于舒张性心力衰竭。 (十一)收缩性心力衰竭的治疗原则 (1)增强心肌收缩力使左室射血分数增加。如正性肌力药,但是长期应用增加死亡率。 (2)通过降低左室后负荷使左室射血分数增加。如血管扩张剂。 (3)改善心室重构增加左室射血分数。应用ACEI、β-阻滞剂、ARB等。