胆囊炎
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肝胆外科
概述

胆囊炎是细菌性感染或化学性刺激(胆汁成分改变)引起的胆囊炎性病变,为胆囊的常见病。在腹部外科中其发病率仅次于阑尾炎,本病多见于35~55岁的中年人,女性发病较男性为多,尤多见于肥胖且多次妊娠的妇女。

病因描述
1.梗阻因素 由于胆囊管或胆囊颈的机械性阻塞,胆囊即膨胀,充满浓缩的胆汁,其中高浓度的胆盐即有强烈的致炎作用,形成早期化学性炎症,以后继发细菌感染,造成胆囊化脓性感染,以结石造成者居多,较大结石不易完全梗阻,主要为机械刺激,呈现慢性炎症。有时胆囊管过长、扭曲、粘连压迫和纤维化等亦是不可忽视的梗阻因素。少数情况可能有蛔虫窜入胆管胆囊,除造成机械刺激外,随之带入致病菌,引起感染。也可因胆囊、Oddi括约肌功能障碍、运动功能失调等,均能引起胆道排空障碍、胆汁滞留,使胆囊受化学刺激和细菌感染成为可能。 2.感染因素 全身感染或局部病灶之病菌经血行、淋巴、胆道、肠道,或邻近器官炎症扩散等途径侵入,寄生虫的侵入及其带入的细菌等均是造成胆囊炎的重要原因。常见的致病菌主要为大肠杆菌,其他有链球菌、葡萄球菌、伤寒杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等,有时可有产气荚膜杆菌,形成气性胆囊炎。 3.化学性因素 胆汁潴留于胆囊,其中高浓度的胆盐,或胰液返流进入胆囊,具有活性的胰酶,均可刺激胆囊壁发生明显炎症变化。在一些严重脱水者,胆汁中胆盐浓度升高,亦可引起急性胆囊炎。 4.其他因素 如血管因素,由于严重创伤、烧伤、休克、多发骨折、大手术后等因血容量不足、血管痉挛,血流缓慢,使胆囊动脉血栓形成,致胆囊缺血坏死,甚至穿孔;有时食物过敏、糖尿病、结节性动脉周围炎、恶性贫血等,均与胆囊炎发病有关。
症状描述
(一)急性胆囊炎:不少患者在进油腻晚餐后半夜发病,主要表现为右上腹持续性疼痛、阵发性加剧,可向右肩背放射;常伴发热、恶心呕吐,但寒战少见,黄疸轻。腹部检查发现右上腹饱满,胆囊区腹肌紧张、明显压痛、反跳痛。 (二)慢性胆囊炎:症状、体征不典型。多数表现为胆源性消化不良,厌油腻食物、上腹部闷胀、嗳气、胃部灼热等,与溃疡病或慢性阑尾炎近似;有时因结石梗阻胆囊管,可呈急性发作,但当结石移动、梗阻解除,即迅速好转。体查,胆囊区可有轻度压痛或叩击痛;若胆囊积水,常能扪及圆形、光滑的囊性肿块。
检查
一、实验室检查 1.白细胞总数及中性粒细胞 约80%患者白细胞计数增高,平均在(10~15)×109/L。其升高的程度和病变严重程度及有无并发症有关。若白细胞总数在20×109/L以上时,应考虑有胆囊坏死或穿孔存在。 2.血清总胆红素 临床上约10%病人有黄疸,但血清总胆红素增高者约25%。单纯急性胆囊炎病人血清总胆红素一般不超过34µmol/L,若超过85.5µmol/L时应考虑有胆总管结石并存;当合并有急性胰腺炎时,血、尿淀粉酶含量亦增高。 3.血清转氨酶 40%左右的病人血清转氨酶不正常,但多数在400U以下,很少高达急性肝炎时所增高的水平。 二、影像学检查 1.B型超声 B超是急性胆囊炎快速简便的非创伤检查手段,其主要声像图特征为:①胆囊的长径和宽径可正常或稍大,由于张力增高常呈椭圆形。②胆囊壁增厚,轮廓模糊;有时多数呈双环状,其厚度大于3mm。③胆囊内容物透声性降低,出现雾状散在的回声光点。④胆囊下缘的增强效应减弱或消失。 2.X线检查 近20%的急性胆囊结石可以在X线平片中显影,化脓性胆囊炎或胆囊积液,也可显示出肿大的胆囊或炎性组织包块阴影。 3.CT检查 B超检查有时能替代CT,但有并发症而不能确诊的病人必须行CT检查。CT可显示增厚超过3mm胆囊壁。若胆囊结石嵌顿于胆囊管导致胆囊显著增大,胆囊浆膜下层周围组织和脂肪因继发性水肿而呈低密度环。胆囊穿孔可见胆囊窝部呈液平脓肿,如胆囊壁或胆囊内显有气泡,提示“气肿性胆囊炎”,这种病人胆囊往往已坏疽,增强扫描时,炎性胆囊壁密度明显增强。 4.静脉胆道造影 对难诊断的急性胆囊炎,血清胆红素如果在3mg%(51μmol/L)以内,肝功能无严重损害,可在入院后24h内做静脉胆道造影(病人不需要准备,用30%胆影葡胺20ml)。如果胆管及胆囊均显影,可以排除急性胆囊炎;仅胆囊延迟显影者,也可排除急性胆囊炎。胆管显影而胆囊经过4h后仍不显影,可诊断为急性胆囊炎。胆囊胆管均不显影者,其中大多是急性胆囊炎。目前由于超声显像已成为胆系疾病的首选检查方法,口服及静脉胆道造影已很少用。 5.放射性核素显像 静脉注射131I-玫瑰红或99mTc-二甲基亚氨二醋酸(99mTc-HIDA)后进行肝及胆囊扫描,一般在注射后90min内胆囊如无放射性,提示胆囊管不通,大都是急性胆囊炎所致。本法安全可靠,阳性率较高,故有报告99mTc-HIDA闪烁可作为急性胆囊炎的首选检查法。
诊断鉴别
1.血常规及肝功:外周血白细胞计数多在10.0×109~15.0×109/L。肝功能检查ALT轻度升高,当血清胆红素明显升高伴有碱性磷酸酶高,则提示有继发性胆总管结石存在可能。 2.B超检查:简便、易行、无创、安全、准确性高,其准确率可达96%,常作为首选;可见肿大的胆囊,胆囊壁增厚,胆囊结石、胆囊周围积液等。 3.腹部平片:10%~15%可显示胆囊阳性结石,可见肿大的胆囊,急性气肿性胆囊炎可以出现胆囊壁内积气、胆囊内有气液平等。同时还可以帮助排除其他原因引起的腹痛,如肠梗阻或穿孔。 4.静脉胆系造影:如胆管显影,胆囊不显影,即可诊断为胆囊炎;如胆囊和胆管均显影,则可排除急性胆囊炎。 5.CT和MRI检查:急性胆囊炎时胆囊肿大、胆囊壁增厚,炎症渗出和水肿。 6.放射性核素扫描:是诊断胆囊炎非常有效的方法,主要用于诊断无结石性胆囊炎,特别是临床怀疑胆囊炎而超声检查结果不肯定的患者。但操作繁琐且有放射性故多用于科研而临床不常用。 7.超声内镜(EUS):EUS需要进行内镜的检查,且体表超声对诊断胆囊炎、胆囊结石具有较高的敏感性,它的优势在于可以发现胆囊内的微小结石,因此只有在临床高度怀疑有胆囊结石而体表超声检查阴性时才考虑。 8.经皮胆囊穿刺术:可在超声引导下行胆囊穿刺引流胆汁或脓液,并可作胆汁细菌培养,有利于疾病的诊断和治疗。
并发症
1.急性阻塞性化脓性胆管炎:为胆囊炎常见并发症之一,其表现为发热、腹痛、黄疸三联征,严重时出现休克。 2.细菌性肝脓肿:主要是伴有结石的胆囊炎,结石梗阻胆道,形成化脓性胆管炎后,细菌自胆管向上扩散到肝脏,引起肝脓肿,表现为:右上腹胀痛,寒战高热、大汗淋漓、全身乏力。 3.胆道出血:胆管发炎形成脓肿,脓肿溃破,侵蚀了肝脏里的血管而发生。表现为:右上腹剧烈绞痛、吐血(或解黑大便),严重者可发生休克。 4.中毒性休克:胆道被结石梗阻发生感染,吸收细菌毒素而引起的。其表现为:右上腹疼痛、黄疸、高热、寒战、神昏、烦躁不安、面色苍白、四肢冰冷、血压下降。 5.胆源性胰腺炎:胆总管结石在壶腹部嵌顿,或在排出时损伤十二指肠乳头,均可能导致胆汁返流入胰管,从而诱发急性胰腺炎。 6.消化道胆瘘:当结石侵蚀穿透胆管壁及相邻胃肠时便形成消化道胆瘘。 7.胆囊坏死穿孔,胆汁性腹膜炎:胆囊一旦坏死穿孔,脓性胆汁流入腹腔,引起腹膜炎。这是较严重的并发症,老年病人尤其易发生。表现为:腹痛突然加剧,腹肌压痛、腹紧张反跳痛。 8.胆囊积水:慢性胆囊炎时,胆囊黏膜上皮分泌黏液过多。当胆石阻塞于胆囊管时不断增加的黏液使胆囊缓慢地无痛地逐渐扩张(如迅速地扩张会引起疼痛)。若无急性炎症发生,则胆汁为无菌的。此时右上腹可扪及一无痛性肿大的胆囊。医.学教育网搜集整理胆囊积水应与因胆总管缓慢阻塞引起胆囊扩张相鉴别。后者的扩张不是因为黏液分泌引起,并伴有黄疸,而胆囊积水不伴有黄疸。 9.白胆汁:当胆囊积水持续数周,胆色素被分解、吸收后,胆汁变成无色透明。 10.石灰乳胆汁:糊状或乳状,胶状石灰石沉积于胆囊内称之为石灰乳胆汁。1.3%~3.4%的胆石症手术患者可见有石灰乳胆汁。男女之比为1∶2.7.1911年Churchman报道首例石灰乳胆汁以来,目前对此病已有深入了解。 11.瓷器样胆囊:所谓瓷器样胆囊是胆囊壁钙化,似瓷器样硬而易碎。瓷器样胆囊见于0.06%~0.8%的胆囊摘除术。
治疗
一、急性胆囊炎 ⒈ 一般治疗:卧床休息,给易消化的流质饮食,忌油腻食物,严重者禁食、胃肠减压,静脉补充营养、水及电解质。 ⒉ 解痉、镇痛药物治疗:阿托品0.5mg或654-25mg肌注;硝酸甘油0.3-0.6mg,舌下含化;维生素K38-16mg,肌注度冷丁或等美散痛等镇痛,不宜用吗啡。 ⒊ 抗菌治疗:氨苄青霉素、环丙沙星、甲硝唑;还可选用氨基糖甙类或头孢菌素类抗生素,最好根据细菌培养及药敏试验结果选择抗生素。 ⒋ 利胆:舒胆通、消炎利胆片或清肝利胆口服液口服,发作缓解后方可应用。 ⒌护肝利胆治疗:胆清强磁贴贴剂,对结石性胆囊炎有特效,另外配合合理饮食结构,饮食习惯,加强体育锻炼,可无复发可能。 6. 外科治疗:发生坏死、化脓、穿孔、嵌顿结石者,应及时外科手术治疗,行保胆手术或胆囊切除。 二、慢性胆囊炎 ⒈ 手术治疗:慢性胆囊炎伴有胆石者,微创保胆手术是首选,极少数患者胆囊已经萎缩和癌变,应切除胆囊。 ⒉ 综合治疗:低脂饮食,口服利胆药,如硫酸镁、消炎利胆片、清肝利胆口服液、保胆健素等;应用熊去氧胆酸、鹅去氧胆酸、消石素等溶石;有寄生虫感染者应当驱虫治疗。 3.中医疗法:中医认为,慢性胆囊炎多为肝胆郁热、疏泄失常所致。当以清利肝胆、疏肝行气、调理气机为治。