胆管炎
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肝胆外科
概述

        胆道炎症以胆管炎症为主者称胆管炎(cholangitis),常与胆囊炎同时发生。多是在胆汁淤积的基础上继发细菌(主要为大肠杆菌、副大肠杆菌和葡萄球菌等)感染所致。细菌可经淋巴道或血道到达胆道,也可从肠道经十二指肠乳头逆行进入胆道。在我国以后者更为常见。可分为急性和慢性两种类型。 

病因描述
1、多是在胆汁淤积的基础上继发细菌(主要为大肠杆菌、副大肠杆菌和葡萄球菌等)感染所致。细菌可经淋巴道或血道到达胆道,也可从肠道经十二指肠乳头逆行进入胆道。 2、胆道结石; 3、寄生虫病史:有胆道蛔虫症病史。
症状描述
(一)慢性胆管炎 一般无特异性症状,可表现为中上腹不适和胀痛,有时或呈绞痛发作。进食油腻食物后可加重上腹疼痛。一般很少有发热和黄疸。腹部体征也不明显,可仅有上腹轻压痛,胆囊不肿大。如发生急性发作,则出现腹痛,寒战高热和黄疸等三联征的临床表现。 (二)急性胆管炎 1、症状: (1)起病急,上腹持续性疼痛, 阵发加重, 伴寒战、高热、恶心、呕吐。 (2)80%患者出现不同程度的黄疸。 (3)近半数患者烦躁不安、淡漠、昏睡或昏迷。 2、体征: (1)体温高达39℃以上或体温不升,呼吸增快,脉搏细速(120次/分以上),低血压,收缩压9.33kpa(70mmhg)以下,神志恍惚,甚至昏迷,呈休克状态。 (2)右上腹、剑突下压痛,肌紧张,肝肿大,触、叩痛。胆囊大、触痛。肠胀气明显。老年人反应能力低下,应注意误(漏)诊。
检查
1、胆道造影检查: 是确定诊断和病变范围最具说服力的方法,包括ERCP、PTC、术中胆道造影和经T管逆行胆道造影等。其中以ERCP最具优点,不仅可理想显示肝内、外胆管形态变化,还可显示胰管病变等。 2、B型超声检查: 由于内镜逆行胆道造影和经肝胆道造影是侵袭性检查手段,B型超声技术已成为对进行诊断的一种非侵袭性替代方法。虽然超声本身不能确诊,也不能排除,但对筛选可疑患者确定进一步的损伤性检查,以及鉴别诊断上可能有较大帮助。   3、磁共振胆道造影(MRC): 胆管树显像技术在诊断中有帮助作用。数个肝叶内不与中心胆管相连的外周胆管的轻度扩张是MRI征象,但因MRC空间分辨力受限,难以像ERCP或PTC发现微小程度胆管狭窄和扩张,降低其在揭示胆管狭窄中的作用。 4、99mTc-DISIDA扫描: 用99mTc标记的二异丙基氨甲酰亚胺乙酰乙酸行胆道闪烁造影是一种对可疑患者的非侵袭性检查。 5、CT: 可显示患者肝内胆管的扩张和变形。若CT显示胆管树不规则分支或局灶性扩张,则提示患病的可能。 6.肝脏组织学检查: 大部分患者肝脏活检中都可以看到组织学的异常。
诊断鉴别
诊断: 根据病史、临床表现及影像学检查即可诊断。具有Charcot三联征者即可诊急性胆管炎;在Charcot三联征的基础上发生血压下降、休克者称为四联征,再加上谵语、嗜睡、昏迷等精神症状者称为Reynold五联征,具有四联征或五联征可诊断为急性重症胆管炎。 鉴别: 与传染性黄疸型肝炎、十二指肠壶腹周围癌、胆管良性狭窄等鉴别。
并发症
患者可有慢性肝病、门脉高压症、腹水、门体肝性脑病、骨代谢疾病、腹泻、脂痢、脂溶性维生素缺乏及肝衰竭等,随着病情进展会出现肝脏功能损害所致的一系列后果。并发症为菌血症、胆石症及胆管癌。
治疗
(一)慢性胆管炎治疗 采用手术治疗,去除胆管梗阻因素,保证胆道引流畅通。如有急性发作,先予控制,待病情稳定后再进行手术。切开胆管取除结石或蛔虫,并作T形管引流。如有奥狄括约肌狭窄,可作括约肌成形术,如有胆总管下端梗阻可作胆总管十二指肠吻合或胆管空肠Roux-y吻合等胆肠内引流术。为解除感染病灶,常规切除胆囊。对于肝内胆管狭窄,则须彻底了其病理变化,解除其梗阻原因,如作肝内胆管狭窄段切开,并清除肝内结石,然后作Roux-y式胆管空肠吻合。奥狄括约肌成形和胆管十二指肠吻合术后容易发生逆流性胆管炎。 (二)急性胆管炎治疗 1、非手术治疗: (1)药物治疗:解痉镇痛和利胆药物,大量广谱抗生素联合应用。 (2)胃肠减压; (3)如有休克存在,应积极抗休克治疗。 如非手术治疗后12~24小时病情无明显改善,应即进行手术。即使休克不易纠正,也应争取手术引流。对病情一开始就较严重,特别是黄疸较深的病例,应及时手术。 2、手术治疗:方法应力求简单有效,主要是胆管切开探查和引流术。应注意的是引流管必须放在胆管梗阻的近侧,在梗阻远侧的引流是无效的,病情不能得到缓解。如病情条件允许,还可切除。