大肠癌
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肛肠外科
概述

大肠癌为结肠癌和直肠癌的总称,大肠癌是指大肠粘膜上皮在环境或遗传等多种致癌因素作用下发生的恶性病变预后不良,死亡率较高。大肠癌是大肠粘膜上皮起源的恶性肿瘤,是最常见的消化道恶性肿瘤之一。

病因描述
1、环境因素 经研究证明,在各种环境因素中,以饮食因素最重要,大肠癌的发病率与食物中的高脂肪消耗量有正相关系。另外,也可能与微量元素缺乏、生活习惯改变有关。 2、遗传因素 国内外均有"大肠癌家庭性"的报道,大肠癌患者血亲中死于本病者比一般人明显增高。有些大肠腺瘤,如多发性家庭性腺瘤病,是一种常染色体显性遗传性疾病,家族中患病率可达50%,如不治疗,10岁以后均有患大肠癌的可能。最近有学者对肿瘤抑制基因与大肠癌发生关系进行研究发现:大肠癌的易感性与发病机制均与遗传因素有关。 3、大肠腺瘤 根据各地的尸检材料研究发现,大肠腺瘤的发病情况与大肠癌颇为一致。有人统计,具有1个腺瘤的病人其大肠癌的发生率比无腺瘤者高5倍,多个腺瘤者比单个腺瘤患者高出1倍。 4、慢性大肠炎症 据报道,肠癌流行与血吸虫病的流行区域呈正相关系,一般认为,由于血吸虫而导致肠道的炎性改变,其中一部分会发生癌变。肠道的其他慢性炎症也有癌变的可能,如溃疡性结肠炎,约有3%~5%癌变。   中医认为大肠癌发病与肠胃虚寒、饮食不节、外邪内侵等有关。 5、饮食因素 6、种族因素
症状描述
一、早期大肠癌 早期多无症状。随着肿瘤的增大和病情的继续进展,才显露出症状。实际在临床上已出现症状的患者,其局部病变已往往明显严重,甚至到了晚期。早期征兆:1.粪便形状改变,如由粗变细。 2.粪便变黑或暗红色,粪便变稀、有黏液。3.排便次数增多,但却排不出粪便。4.反复的痔疮不愈,不明原因的贫血、体重减轻。5.不明原因的肚子胀痛。 二、晚期大肠癌 大肠癌一旦进入晚期,可出现较明显的症状,但有些症状并非特异,且与癌肿所在的部位有关。 1、右侧结肠癌 主要表现为消化不良,乏力,食欲不振,腹泻,便秘,或便秘、腹泻交替出现,腹胀,腹痛,腹部压痛,腹部包块,进行性贫血。包块位置随病变位置而异。盲肠癌包块位于右下腹,升结肠包块位于右侧腹部、结肠肝曲包块位于右上腹,横结肠包块位于脐部附近。此外可有发热、消瘦,并有穿孔及局限性脓肿等并发症,此时病变已进入最晚期。 2、左侧结肠癌 由于乙状结肠肠腔狭小,且与直肠形成锐角,因而易发生狭窄和进行性肠梗阻,多有顽固性便秘,也可间以排便次数增多。由于梗阻多在乙状结肠下段,所以呕吐较轻或缺如,而腹胀、腹痛、肠鸣及其肠型明显。癌肿破溃时,可使粪便外染有鲜血或粘液。梗阻近端肠管可因持久性膨胀、缺血、缺氧而形成溃疡,甚至引起穿孔,也可发生大量血及腹腔脓肿。 3、直肠癌 主要表现为大便次数增多,粪便变细,带有血液或粘液,伴有里急后重。由于癌肿可侵犯骶丛神经,可出现剧痛。如果累及膀胱可出现尿频、尿痛、尿急、尿血等症状。癌肿侵犯膀胱,可形成膀胱直肠瘘管。直肠癌也可引起肠梗阻。 4、肛管癌主要表现为便血及疼痛。疼痛于排便时加剧。当癌肿侵犯肛门括约肌时,可有大便失禁。肛管癌可转移至腹股沟淋巴结,故可于腹股沟触及肿大而坚硬的淋巴结。
检查
1、粪便检查:粪便隐血试验对本病的诊断虽无特异性,但方法简便易行,可作为普查筛选手段,或可提供早期诊断的线索。 2、直肠指诊:我国下段直肠癌远比国外多见,占直肠癌的77.5%,因此绝大部分直肠癌可在直肠指诊时触及。 3、乙状结肠镜检查:国内77.7%的大肠癌发生在直肠和乙状结肠,常用的乙状结肠镜管长30cm,可直接发现肛管、直肠和乙状结肠中段以下的肿瘤。 4、钡灌肠X线检查:病变在乙状结肠上段或更高位置者,须进行X线钡剂灌肠检查。普通钡灌肠X线检查对较小的大肠癌容易漏诊,最好采用气钡双重造影,可提高放射学诊断的正确率,并显示癌肿的部位与范围。 5、纤维结肠镜检查:可清晰地观察全部结肠,并可在直视下钳取可疑病变进行病理学检查,有利于早期及微小结肠癌的发现与癌的确诊,进一步提高了本病的诊断正确率,是大肠癌最重要的检查手段。 6、血清癌胚抗原(CEA)测定:在大肠癌患者血清中,可以检测到癌胚抗原(CEA),这是一种糖蛋白,常出现于恶性肿瘤患者血清中,并非大肠癌的特异相关抗原,故血清CEA测定对本病的诊断不具有特异性。但用放射免疫法检测CEA,作定量动态观察,对判断大肠癌的手术效果与监测术后复发有一定意义。如大肠癌经手术将肿瘤完全切除后,血清CEA则逐渐下降;若复发,又可再度升高。 7、其他检查:直肠内超声扫描可清晰显示直肠肿块范围、大小、深度及周围组织情况,并可分辨直肠壁各层的微细结构,检查方法简单,可迅速提供图像,对选择手术方式、术后随访有一定帮助。CT检查对了解肿瘤肠管外浸润程度以及有无淋巴结或肝脏转移有重要意义,对直肠癌复发的诊断较为准确。
诊断鉴别
1、凡近期出现原因不明的排便习惯改变,如腹泻,大便变扁,便秘,或腹泻与便秘交替出现,腹部不适,便血,均应疑有肠癌的可能,并及时行直肠指检或内镜检查。 2、对有原因不明的缺铁性贫血、消瘦、乏力等患者,要考虑大肠癌慢性失血的可能,应作大便潜血检查证实,必要时行X线钡灌肠及纤维结肠镜检查。 3、成人出现不明原因的肠梗阻、腹部肿块、腹痛等,也应疑及大肠癌的可能。 4、对有慢性结肠炎、结肠腺瘤性息肉,特别是家族性结肠息肉病患者,应重点进行癌前普查。有息肉者尽快切除并明确诊断。 5、凡对疑及本病者,均应借助内镜或指检等行病理涂片检查,以进一步明确诊断。
并发症
1、肠梗阻 肿瘤增大可致肠腔狭窄, 肠内容物通过障碍,而导致机械性肠梗阻。但在临床上肿瘤性急性肠梗阻并非是因肿瘤增生完全阻塞肠腔所致,在很多情况下是在肿瘤造成严重狭窄的基础上,局部发生炎性水肿、食物堵塞或肠道准备给予甘露醇等诱发。主要表现为腹痛,腹胀,肛门停止排气排便,呕吐等。大肠癌性梗阻70%位于左半结肠,右半结肠梗阻仅占大肠癌性梗阻的20%~30%,其中30%的左半结肠梗阻位于结肠肝区。 2、肠穿孔 临床有典型的急腹症表现,腹肌紧张、压痛、反跳痛,X线平片见膈下新月状游艺机离气体等,可作出初步的诊断。   3、出血 急性大出血是大肠癌较少见的并发症。临床短时间内一次或反复多次大量鲜或暗红色血便,出血量往往超过1000ml以上,导致心率增快、血压下降、肝冷、尿量减少甚至休克等一系列症状,常危及生命。因大肠癌病变距肛门较近,血色多呈鲜红色或暗红色,且往往是血、便分离。只在出血量较多时才可见大便呈棕红色、果酱样。 4、肿瘤阻塞 当肿瘤长至相当体积或浸润肠壁肌层时,可引起肠管狭窄,肠腔变小,肠内容通过受阻。肠膨胀、体液丢失、电解质紊乱、感染和毒血症。 5、神经痛 肿瘤浸润或压迫坐骨神经或闭孔神经根(腰骶丛)时还可出现坐骨神经痛或闭孔神经痛。
治疗
1、外科治疗:大肠癌的唯一根治方法是早期切除癌肿。探查中如发现已有癌转移,但病变肠曲尚可游离时,原则上即应将大肠癌切除,以免日后发生肠梗阻;另一方面,癌肿常有糜烂、渗血或伴有继发感染,切除后能使全身情况获得改善。对有广泛癌转移者,如病变肠段已不能切除,则应进行造瘘或捷径等姑息手术。 2、化学药物治疗:大肠癌根治术后,仍有约50%病例复发和转移,主要是手术前未能发现隐匿转移灶或术中未能将病灶完全切除。因此在剖腹手术前,先进行肿瘤肠腔内化疗或直肠癌术前灌肠给药,可阻止癌细胞扩散,杀伤和消灭癌细胞。术后继续化疗,有可能提高根治术后的5年生存率。也可以用来减少肿瘤复发的机率,姑息性化疗用于晚期肿瘤(扩散到机体的其他部位)的治疗。 3、放射治疗:通常作为手术和化疗的附加手段,以减少肿瘤复发的机率.疗效尚不满意,有人认为:①术前放疗可使肿瘤缩小,提高切除率,减少区域性淋巴转移、术中癌细胞的播散及局部复发; ②术后放疗:对手术根治病例,如肿瘤已穿透肠壁,侵犯局部淋巴结、淋巴管和血管,或外科手术后有肿瘤残存,但尚无远处转移者,宜作手术后放疗;③单纯放疗:对晚期直肠癌病例,用小剂量放射治疗,有时能起到暂时止血、止痛的效果。 4、冷冻疗法:冷冻疗法是采用制冷剂液态氮,通过肛门镜充分暴露肿瘤后,选用大小不等炮弹式冷冻头接触肿瘤组织,可有效地杀伤和破坏肿瘤组织。在中晚期病人不能手术时,酌情采用,可减少病人痛苦,免于作人工肛门,配合化疗能获满意疗效。 5、对症与支持疗法:包括镇痛与补充营养等。 6、中药制剂:随着中医的进步,中药工业的科学成熟,中药已经不再局限于汤剂,更多新型的中药制剂的出现,为更多病人带来了福祉。