急性阑尾炎
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胃肠外科
概述

         阑尾炎是指阑尾由于多种因素而形成的炎性改变。急性阑尾炎是外科常见病,居各种急腹症之首。急性阑尾炎可发生在任何年龄,但以青壮年为多见,尤其是20-30岁年龄组为高峰,约占总数的40%。性别方面,一般男性发病较女性为高,男:女=2~3∶1。阑尾炎发病与职业、地区和季节无关。大多数病人能及时就医,获得良好的治疗效果。但是,急性阑尾炎仍有0.1~0.5%的死亡率。

急行阑尾炎一般分为四种类型:

(1)急性单纯性阑尾炎; 

(2)急性化脓性阑尾炎;

(3)坏疽及穿孔性阑尾炎;

(4)阑尾周围脓肿。

病因描述
(一)阑尾管腔的阻塞:常见的梗阻原因: 1、堵塞阑尾腔的粪石、干结的粪块、食物碎屑、异物、蛔虫等; 2、阑尾壁曾被破坏而致管腔狭窄或粘连; 3、阑尾系膜过短而形成的阑尾扭曲,阻碍管道通畅; 4、阑尾壁内淋巴组织增生或水肿引起管腔变狭窄; 5、阑尾开口于盲肠部位的附近有病变,如炎症、息肉、结核、肿瘤等,使阑尾开口受压,排空受阻。其中粪石梗阻最为常见,约占1/3。 (二)细菌感染:主要为阑尾腔内细菌所致的直接感染。阑尾腔因与盲肠相通,因此具有与盲肠腔内相同的以大肠杆菌和厌氧菌为主的菌种和数量。若阑尾黏膜稍有损伤,细菌侵入管壁,引起不同程度的感染。少数病人发生于上呼吸道感染后,因此也被认为感染可由血运传至阑尾。还有一部分感染起于邻近器官的化脓性感染,侵入阑尾。 (三)其他: 1、胃肠道功能障碍:腹泻、便秘等引起内脏神经反射,导致阑尾肌肉和血管痉挛,一旦超过正常强度,可以产生阑尾管腔狭窄、血供障碍、黏膜受损,细菌入侵而致急性炎症。 2、饮食习惯:多纤维素饮食的地区发病率低,可能与结肠排空加快、便秘减少有关。因便秘而习惯性应用缓泻药可能使肠道黏膜充血,也可影响阑尾。 3、遗传因素:阑尾过度扭曲、管腔细小、长度过长、血运不佳等都是易发生急性炎症的条件。
症状描述
(一)腹痛:急性发病,腹痛多起于中上腹或脐周。开始痛不重,位置不固定,数小时后腹痛转移,成右下腹(麦氏点多见)固定压痛反跳痛,肌紧张,肠鸣音减弱或消失。特殊病人或盲肠后位等位置阑尾炎压痛深在,反跳痛肌紧张等腹膜炎刺激征不明显。部分患者病起即出现右下腹痛。急性阑尾炎单纯性阑尾炎常呈阵发性或持续性胀痛和钝痛。持续性剧痛往往提示为化脓性或坏疽性阑尾炎。持续剧痛波及中下腹或两侧下腹,常为阑尾坏疽穿孔的征象; (二)胃肠道症状:纯性阑尾炎的胃肠道症状并不突出。在早期可能由于反射性胃痉挛而有恶心、呕吐。盆腔位阑尾炎或阑尾坏疽穿孔可因直肠周围炎而排便次数增多。并发腹膜炎、肠麻痹则出现腹胀和持续性呕吐。 (三)发热:一般只有低热,无寒战,化脓性阑尾炎一般亦不超过38℃。高热多见于阑尾坏疽、穿孔或已并发腹膜炎。伴有寒战和黄疸,则提示可能并发化脓性门静脉炎。 (四)腹肌紧张:阑尾化脓即有此体征,坏疽穿孔并发腹膜炎时腹肌紧张尤为显著。但老年或肥胖病人腹肌较弱,须同时检查对侧腹肌,进行对比,才能判断有无腹肌紧张。 (五)皮肤感觉过敏:在早期,尤其在阑尾腔有梗阻时,可出现右下腹皮肤感觉过敏现象,范围相当于第10~12胸髓节段神经支配区,位于右髂嵴最高点、右耻骨嵴及脐构成的三角区,也称Sherren三角,它并不因阑尾位置不同而改变,如阑尾坏疽穿孔,则在此三角区的皮肤感觉过敏现象即消失。
检查
(一)血常规:多数急性阑尾炎病人的白细胞计数及中性粒细胞比例增高,如炎症已侵及腹腔时,白细胞计数常升至18×109/L以上;但升高不明显不能否定诊断,应反复检查,如逐渐升高则有诊断价值。 (二)尿常规:尿检查一般无阳性发现,但盲肠后位阑尾炎可刺激邻近的右输尿管,尿中可出现少量红细胞和白细胞。 (三)大便常规:盆位阑尾炎和穿孔性阑尾炎合并盆腔脓肿时,大便中也可发现血细胞。 (四)X线检查:胸腹透视列为常规。急性阑尾炎在腹部平片上也可出现阳性结果:约5-6%的病人右下腹阑尾部位可见一块或数块结石阴影,1.4%病人阑尾腔内有积气。急性阑尾炎合并弥漫性腹膜炎时,为除外溃疡穿孔、急性绞窄性肠梗阻等,立位腹部平片是必要的,如出现膈下游离气体,阑尾炎基本上可以排除。 (五)腹部B超检查:病程较长者应急取行右下腹B超检查,了解是否有炎性包块存在。在决定对阑尾脓肿切开引流时,B超可提供脓肿的具体部位、深度及大小,便于选择切口。
诊断鉴别
诊断: (一)急性转移性右下腹痛,食欲明显减退,恶心呕吐,发热等持续>6 小时。 (二)患者多呈保护性姿态,如右侧卧,双腿稍屈,走路时腰弯向右侧等。腹部有局限性右下腹固定压痛或反跳痛、肌紧张等。 (三)直肠指诊可在前右侧壁触痛及水肿或肿块或可触及肿胀的阑尾。腰大肌试验、闭孔肌试验有助于区别盲肠后位、盆腔位阑尾炎的诊断。 (四)白细胞总数和中性粒细胞比例增高。 鉴别: (一)与内科急腹症的鉴别:1、右下肺炎和胸膜炎 2、急性肠系膜淋巴结炎 3、局限性回肠炎; (二)与妇产科急腹症的鉴别:1、右侧输卵管妊娠 2、卵巢囊肿扭转 3、卵巢滤泡破裂 4、急性附件炎; (三)与外科急腹症的鉴别:1、溃疡病急性穿孔 2、急性胆囊炎、胆石症 3、急性美克尔憩室炎 4、右侧输尿管结石。
并发症
(一)腹膜炎:局限性或弥漫性腹膜炎; (二)脓肿形成:是阑尾炎未经及时治疗的后果,在阑尾周围形成的阑尾脓肿最常见,也可在腹腔其他部位形成脓肿常见部位有盆腔、膈下或肠间隙等处。临床上表现有麻痹性肠梗阻的腹胀症状,压痛性包块和全身感染中毒症状; (三)内、外瘘形成:阑尾周围脓肿如未及时引流,则可向肠道、膀胱或腹壁突破,形成各种内瘘或外瘘; (四)脓毒血症、感染性休克:急性阑尾炎并发脓毒血症还可见于严重感染经阑尾静脉侵入门静脉而成化脓性门静脉炎或多发性肝脓肿时,虽属少见,但有极高的死亡率。
治疗
(一)非手术治疗:主要适应于单纯性阑尾炎、阑尾脓肿、妊娠早期和后期阑尾炎及高龄合并主要脏器病变的阑尾炎。 1、基础治疗:卧床休息,控制饮食,适当补液和对症处理; 2、抗菌治疗:可选用广谱抗生素(如氨苄青霉素)和抗厌氧菌的药物(如灭滴灵)静脉滴注; 3、针刺治疗:可取足三里、阑尾穴,强刺激,留针30分钟,每日二次,连续三天; 4、中药治疗:外敷适用于阑尾脓肿,可选用“四黄散”。内服主要是清热解毒、行气活血及通里攻下,可选“大黄牡丹皮汤”加减。 (二)手术治疗: 1、手术原则:急性阑尾炎诊断明确后,应早期外科手术治疗,既安全,又可防止并发症的发生。早期手术系指阑尾还处于管腔阻塞或仅有充血水肿时手术切降,此时操作简易。如化脓或坏疽后再手术,操作困难且术后并发症显著增加。 2、手术选择:各种不同临床类型急性阑尾炎的手术方法亦不相同。 (1)急性单纯性阑尾炎,行阑尾切除术,切口一期缝合。近年对这种类型开展了经腹腔镜行阑尾切除,但须掌握熟练的技术。 (2)急性化脓性或坏疽性阑尾炎,行阑尾切除术;如腹腔内已有脓液,可清除脓液后关闭腹膜,切口置乳胶片作引流。 (3)阑尾周围脓肿,如无局限趋势,行切开引流,视术中具体情况决定是否可切除阑尾;如阑尾已脱落,尽量取出,闭合盲肠壁,以防造成肠瘘。如脓肿已局限在右下腹,病情又平稳时,不要强求作阑尾切除术,给予抗生素,并加强全身支持治疗,以促进脓液吸收、脓肿消退。