脓胸
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心胸外科
概述

胸膜腔受化脓性病原体感染,产生脓性渗出液积聚,称为脓胸。按病变范围分为全脓胸和局限性脓胸。全脓胸是指脓液占据整个胸膜腔,局限脓胸是指脓液积存于肺与胸壁或横隔或纵隔之间,或肺叶与肺叶之间,也称包裹性脓胸。

病因描述
(一)肺部感染   约50%的急性脓胸继发于肺部炎性病变之后。肺脓肿可直接侵及胸膜或破溃产生急性脓胸。 (二)邻近组织化脓性病灶   纵隔脓肿、膈下脓肿或肝脓肿,致病菌经淋巴组织或直接穿破侵入胸膜腔,可形成单侧或双侧脓胸。 (三)胸部手术   术后脓胸多与支气管胸膜瘘或食管吻合口瘘合并发生。有较少一部分是由于术中污染或术后切口感染穿入胸腔所致。 (四)胸部创伤   胸部穿透伤后,由于弹片、衣服碎屑等异物可将致病菌带入胸膜腔,加之常有血胸,易形成化脓性感染。 (五)败血症或脓毒血症   细菌可经血循环到达胸腔产生脓胸,此类多见于婴幼儿或体弱的病人。 (六)其他   如自发性气胸、或其他原因所致的胸腔积液,经反复穿刺或引流后并发感染;自发性食管破裂,纵隔畸胎瘤感染,穿入胸腔均可形成脓胸。
症状描述
1.急性脓胸: (1)高热、胸痛、气促、咳嗽、伴支气管胸膜瘘者有体位性咳痰; (2)患侧胸部呼吸受限,胸廓饱满,气管移向对侧,肋间隙增宽,叩诊浊音或实音(脓气胸叩诊上部鼓音,下部浊音),听诊呼吸音减弱或消失。 2.慢性脓胸: (1)反复发热(低热)、食欲不振、胸部隐痛,气促、咳嗽、伴支气管胸膜瘘者咳大量脓痰; (2)慢性消耗性病容、消瘦、贫血、营养不良(血浆蛋白降低),患侧胸壁塌陷,气管向患侧移位,肋间隙变窄,呼吸运动受限,叩诊实音,呼吸音减弱或消失,脊柱侧弯,杵状指(趾)。
检查
1.血常规白细胞计数增高,中性粒细胞增多。 2.X线检查因胸膜腔积液的量和部位不同表现各异。 3.超声波检查可见积液反射波,能明确积液范围并可作出准确定位,有助于确定穿刺部位。 4.脓胸的确诊,必须做胸腔穿刺抽得脓液。并作涂片镜检、细菌培养及抗菌素敏感试验,依此选用有效的抗菌素治疗。
诊断鉴别
1.急性脓胸: (1)有肺炎、胸外伤或胸部手术史,发热、胸痛、咳嗽、气促,血液白细胞及中性粒细胞计数增多; (2)有胸膜腔积液体征,积脓多者可有纵隔移位; (3)胸部X线检查胸腔内有积液现象,纵隔推向健侧、伴支气管胸膜瘘时见肺萎缩及液平面; (4)胸腔穿刺抽出脓液可确诊,细菌培养可为阳性。胸穿后可注入美蓝(亚甲蓝)1毫升, 确定有无支气管胸膜瘘。 2.慢性脓胸: (1)有急性脓胸处置不当或引流不畅,或有引起脓胸的原发病源未愈的病史,脓腔尚未闭合; (2)呈慢性消耗体质、低热、患侧胸膜增厚,胸壁下陷或有积液体征。常有杵状指(趾); (3)胸部X线检查:胸廓下陷,胸膜增厚,肋间隙变窄,有积液或液气面。胸壁窦道碘油造影见有脓腔。有时可见胸膜钙化影; (4)胸腔穿刺抽出脓液,培养有细菌生长。胸内注入美蓝液检查,可确定有无支气管胸膜瘘。
并发症
肺纤维化、支气管胸膜瘘等。
治疗
1、药物治疗原则 :急性脓胸根据脓液细菌培养及药敏试验选用有效抗生素、支持对症和其他辅助药治疗。慢性脓胸根据临床和药敏试验选用有效抗生素、术前术后加强全身支持治疗(包括新特药物)。   2.根据脓液细菌培养及药物敏感性试验选用有效抗生素控制感染。 3.排尽脓液促使肺早日扩张。及早反复胸膜腔穿刺,抽除稀薄脓液,于胸腔内注入抗生素或溶纤维素药物(如胰蛋白酶、链激酶、脱氧核糖核酸酶)。对经反复穿刺后效果不佳者应及早行胸腔闭式引流。对小儿葡萄球菌肺炎引起的脓胸多主张早期作胸腔闭式引流,可获较好效果。 4.全身支持治疗包括加强营养、补充能量和蛋白,必要时可多次间断给予输血。 5.根据具体情况调整改进脓腔引流,以利于控制感染和改善全身情况。 6.手术治疗:消除致病原因,消灭脓腔和恢复肺功能。病程不长,肺内无病变,可行脓胸纤维板剥除术。病程 长,肺内有病变或支气管胸膜瘘,可行胸膜肺切除,如一侧肺完全毁损,可行胸膜全肺切除。病程长,肺组织已严重纤维化或肺内有病变不宜膨胀者(如空洞型肺结核),以及胸膜剥除术失败者。如脓腔容量在150毫升左右可用大网膜填塞,消灭脓腔。如脓腔较大,可行胸膜内胸廓成形术,消灭脓腔。