弥漫性泛细支气管炎
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呼吸内科
概述

弥漫性泛细支气管炎(diffuse panbronchiolitis,DPB)是一种新认识到的、特发的慢性进展的化脓性和阻塞性气道疾病,一种主要累及呼吸性细支气管以远终末气道壁全层的弥漫性气道慢性炎症。1969年由日本最早报道。与哮喘病、支气管扩张和慢性阻塞性肺病相比,尽管临床症状有相似之处,但弥漫性泛细支气管炎具有特殊的病理学和放射学表现。本病病因末明,多合并慢性鼻窦炎或有既往史,与人类白细胞抗原HLA-Bw54密切相关,提示与遗传因素有关。DPB预后不良。多发于男子(男女之比为2:1),发病年龄一般在20~50岁之间,多数在中年发病。

 

病因描述
目前本病病因不明,但一系列分子基因研究提示,本病不是一种单基因疾病,而是一种涉及多因素的疾病。 1.遗传。2.感染:主要依据包括:① 80%以上的患者合并慢性鼻窦炎:② 患者均有不同程度的支气管黏膜病变或气道分泌物增多,呈慢性气道炎症改变;③ 冷凝集试验多阳性;④ 红霉素疗效好。
症状描述
1.超过80%的患者有或曾患慢性副鼻窦炎,有些患者无症状,但影像学检查提示有副鼻窦炎。 2.慢性咳嗽和较多量脓痰是常见症状,随后逐渐发生活动后呼吸困难。 3.肺部听诊常可闻及细小湿啰音和(或)哮鸣音,以两下肺为著,可有发绀和杵状指。后期由于反复感染,低氧血症逐渐加重,可合并高碳酸血症、肺动脉高压、肺心病等。 4.死亡原因主要为慢性呼吸衰竭。在未应用红霉素治疗前,未合并及合并铜绿假单胞菌感染患者的10年生存率分别为73%和12%。
检查
1.痰菌检查:流感嗜血杆菌和铜绿假单胞菌最常见。 2.实验室检查:尽管多数患者未找到支原体感染的直接证据,但血清冷凝集试验效价增高。其他检查主要提示慢性非特异性炎症。 3.肺功能检查:明显气流受限,对支气管扩张剂反应不佳。FEV1/FVC 降低(<70%),肺活量降低(<80%预计值),功能残气量常增加(>150%预计值)。 4.动脉血气检查:低氧血症(PaO2 < 80 mmHg)。 5.影像学检查:胸部X线示两肺弥漫性分布的颗粒样小结节状阴影,下肺明显,并有过度充气。后期出现卷发影和轨道征等支气管扩张表现。 6.胸部高分辨率CT对诊断非常有帮助,示两肺弥漫分布的小叶中心性颗粒样结节,严重时可出现两下肺为主的囊状支气管扩张。
诊断鉴别
诊断标准:目前主要参考日本厚生省1998 年第二次修订的临床诊断标准,包括必须项目和参考项目。 必须项目:①持续咳嗽、咳痰及活动时呼吸困难;②合并慢性副鼻窦炎或有既往史;③胸部X线示两肺弥漫性散在分布的颗粒样结节状阴影或胸部CT示两肺弥漫性小叶中心性颗粒样结节状阴影。 参考项目:①胸部听诊断续性湿啰音;②FEV1/FVC<70%及PaO2<80mmHg;③血清冷凝集试验效价≥1:64。 符合全部必须项目及2项以上参考项目者可确诊,符合前两项必须项目者为疑诊病例。 病理诊断标准: 大体特征:肺表面弥漫分布多个细小灰白色结节。切面可见广泛细支气管为中心的结节,有时伴支气管扩张。 镜下特征:①病变位于细支气管和呼吸性细支气管,其他肺组织区可完全正常;②主要特点为细支气管全壁炎,肺泡壁多不受累;③特征性改变为细支气管、呼吸性细支气管炎症,表现为管壁增厚和淋巴细胞、浆细胞、组织细胞浸润,导致细支气管狭窄和阻塞,肺泡间隔和间质可见泡沫样细胞。 DPB与其他疾病的鉴别主要包括三个层面: 1.临床表现相似的气道炎症性疾病,如COPD、支气管扩张、支气管哮喘、囊性纤维化、特发性纤毛不动综合征、闭塞性细支气管炎等。 2.影像学表现相似的疾病,如COPD、支气管扩张、囊性纤维化、特发性纤毛不动综合征、闭塞性细支气管炎、粟粒型肺结核、结节病、肺淋巴管癌病、肺泡细胞癌、间质性肺疾病、职业性尘肺等。 3.病理改变相似的疾病,包括沿细支气管分布的炎性病变如支气管扩张、囊性纤维化、慢性支气管炎、呼吸性细支气管炎伴间质性肺病(RBILD)、慢性外源性过敏性肺泡炎、隐源性机化性肺炎(COP)和气道中心性肺间质纤维化(ACIF)等。
并发症
合并高碳酸血症、肺动脉高压、肺心病等。
治疗
一、首选药物:大环内酯类。 日本厚生省2000年发布的DPB治疗指南强调: 1.诊断一旦成立,应立即开始治疗。 2.药物选择:不管痰中细菌种类如何,均首选红霉素口服400~600 mg/d,除非无效或出现患者不能耐受的不良反应;其次可选择其他14元环大环内酯类药物如克拉霉素200~400 mg/d或罗红霉素150~300 mg/d;15元环大环内酯类抗生素阿奇霉素与红霉素疗效相当,服药次数减少,不良反应明显减少;16元环大环内酯类抗生素似乎无效。 3.在治疗反应评估和疗程方面,2~3个月可见到明显疗效,但治疗至少应持续6个月,然后进行疗效评估。如果有效,应持续治疗至少2年。停药后复发者再使用仍然有效,应重新治疗。如果病情进展到广泛的支气管扩张或呼吸衰竭,治疗应持续2年以上。 二、其他治疗 1.糖皮质激素:疗效不肯定但应用普遍,主要机制可能是抗炎和免疫抑制作用。通常为强的松1~2 mg/(kg•d),待症状缓解后渐减量。可与大环内酯类药物配合使用,疗程短于后者。 2.抗感染治疗:感染严重时,针对铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷白杆菌等予哌拉西林、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、三代头孢菌素及碳氢酶烯类等抗生素治疗。 3.对症支持治疗:氧疗、机械通气、祛痰、扩张支气管、增强免疫力、治疗副鼻窦炎等。