特发性肺含铁血黄素沉着症
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呼吸内科
概述

        特发性肺含铁血黄素沉着症(idiopathic pulmonary hemosiderosis,IPH),是一种较少见的铁代谢异常疾病,特点为广泛的肺毛细血管出血,肺泡中有大量的含铁血黄素沉着,并伴有缺铁性贫血。临床主要表现为反复发作的咯血、气促和贫血。

病因描述
(一)肺泡上皮细胞发育和功能异常,破坏了肺泡毛细血管的稳定,引起反复出血,但上皮细胞异常的病因尚不明确。 (二)肺弹力纤维异常:弹力纤维存在异常的酸性黏多糖,使血管壁削弱并扩张。 (三)牛乳过敏:有些患儿牛奶皮内试验阳性,血清中发现对牛奶抗原反应的沉淀素。停用牛奶后,临床症状即消失。作者Heiner报道个例小儿牛奶过敏者中4例确诊患IPH者,对此类患者称Heinersyndrome。但牛奶过敏不能解释所有的患儿发病。 (四)接触有机磷杀虫剂:有关Cassimos在希腊对30例证实为此病的儿童进行了调查,发现其中80%的儿童在乡村生长,经济条件差,饮食中蛋白质较少;50%患儿有持续接触有机磷杀虫剂史。Cassimos认为杀虫剂对某些患儿可能诱发本病,更确切的依据尚需进一步调查证实。 (五)遗传因素:此病患者有因父母系近亲婚配,或同胞兄弟、双胞胎发病,故认为与遗传因素有关,但无基因证实。 (六)免疫因素:许多学者认为本病与免疫有关。患者血清IgG、IgA、IgM均增高,以IgA更明显,部分患者嗜酸性粒细胞增高,肺内肥大细胞集聚。可有抗核抗体,冷球蛋白抗体阳性。部分病例经肾上腺皮质激素,免疫抑制剂或血浆置换有效。这些均支持本病与免疫功能异常有关。
症状描述
临床表现与病变时期、程度不同而表现各异。 (一)急性出血期:为突然起病,发作性呼吸困难、咳嗽、咯血、贫血,咯血量可多可少。患者自觉胸闷、气短、呼吸加快,心悸、疲乏,低热。患者面色苍白,肺部检查可正常。可闻及哮鸣音,呼吸音减低,或可听到细湿性啰音,严重者可发生心肌炎、心律失常、房室传导阻滞甚至猝死。 (二)慢性反复发作期:有咳嗽、咯血,呼吸困难反复发生,肺泡反复出血,最后导致肺广泛间质纤维化。患者常有慢性咳嗽、气短、低热,贫血貌,全身倦怠乏力。病程后期可并发肺气肿,肺动脉高压,肺心病和呼吸衰竭。部分病人可有杵状指,少数患者可有肝脾肿大。
检查
(一)血象 1、显示缺铁性小细胞低色素性贫血,网织红细胞增多。血清铁和铁饱和度显著降低,红细胞盐水脆性试验正常。末梢血嗜酸性粒细胞可增高,血沉增快; 2、血清胆红素可以增高,血清IgA增高; 3、直接试验,冷凝集试验、噬异凝集试验可呈阳性,血清乳酸脱氢酶可增高,累及心脏者心电图可异常; 4、血气分析:患者早期多正常,肺泡出血多或广泛肺间质纤维化时,PaO2降低,正常或下降,重者可呈现为Ⅰ型呼吸衰竭,后期肺气肿,肺心病和出现呼吸衰竭时,PaO2下降外PaCO2可升高,血气分析可表现为Ⅱ型呼吸衰竭。 (二)肺活检和纤维支气管镜检查 肺泡出血多时,纤支镜在支气管内可见到血液,通过纤支镜肺活检或经开胸肺活检等方法可做光镜和电镜的病理学观察,以明确肺泡出血原因。 (三)肺功能检查 急性期因肺泡出血,红细胞血红蛋白可摄取一定量的CO,故CO测定的肺弥散功能Dco反而增加,贫血时Dco须用血红蛋白值校正。慢性期肺纤维化时,肺弥散功能减退,肺顺应性、肺总量及残气量下降,呈限制性通气功能障碍。后期合并肺气肿、肺心病时,最大通气量、一秒用力呼气(FEV1)下降,则示混合性通气功能障碍。 (四)X线检查 (1)急性发作期:胸部X线可正常,也可显示多种多样的表现。多见两肺纹理增多,两肺弥漫性斑片、斑点样影,以中下肺野和肺内带明显,有时可融合成大片状或云絮状阴影,少数患者表现局限性或单侧肺的病变,肺门、纵隔淋巴结可肿大。多数病例肺部病变在1~2周内明显吸收,有的可延续数月或反复出现。(2)慢性发作间歇期:见广泛间质纤维化改变,重者肺片中可有囊样透明区。 (五)胸部CT检查 可较早发现双侧中下肺为弥漫性小结节状阴影。
诊断鉴别
诊断: 患者有反复咯血(尤其是儿童),不明原因缺铁性贫血,胸片上出现弥散性小结节状或片状、网状阴影,应疑为本病。需作进一步检查或肺活检,如找到典型的含铁血黄素巨噬细胞可明确诊断。 鉴别: 1、继发性肺含铁血黄素沉着症; 2、血行播散型肺结核; 3、肺出血-肾炎综合征(Goodpasturesyndrome)。
并发症
1、可因广泛的肺间质纤维化导致肺动脉高压,继而出现肺心病和心功能衰竭。少数患者可并发心肌病,并可致死。 2、合并肝大、脾大也较为多见。 3、合并缺血性贫血,肺大出血及呼吸衰竭。
治疗
目前无特效治疗方法。尽早控制急性发作,是避免肺间质纤维化的关键。 (一)对症治疗:急性发作期应卧床休息,吸氧,停服牛乳,给予止血剂,贫血者则应补充铁剂,必要时需输血。 (二)肾上腺皮质激素:肾上腺皮质激素控制急性期症状疗效较为肯定。急性期常用氢化可的松4~5mg/(kg•d),以后可改口服泼尼松1~2mg/(kg•d),症状缓解后2~3周逐渐减量至最低维持量,持续用药半年,若有反复,维持量可用至1~2年。 (三)免疫抑制剂:肾上腺皮质激素治疗无效者,可加用免疫抑制剂硫唑嘌呤1.2~2.5mg/(kg•d),成人患者用量为50~100mg/d,无副作用可持续用药1年以上。疗程1年半效果良好。 (四)血浆置换:血浆置换能去除免疫复合物所产生的持久性的免疫损伤,使患者临床症状、胸部X线、肺功能得到改善。 (五)铁去除法:为防止过度的铁沉积于肺内造成肺组织损伤,可用铁络合剂驱除肺内沉积的铁,阻止肺纤维化的发展。可用去铁胺(去铁敏,deferoxmine)治疗,剂量25mg/(kg•d),肌注,用药后可使铁从尿内排出量明显增加。因铁络合剂有一定的毒性作用,故未能广泛使用。 (六)对合并肺部感染,肺动脉高压,肺心病,呼吸衰竭患者,需作相应的治疗。