蛛网膜下腔出血
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概述

        蛛网膜下腔出血(SAH)是多种原因所致的脑底或脊髓表面血管破裂出血进入蛛网膜下腔引起,它并非一种疾病,而是某些疾病的临床表现,其中70% -80%属于外科范畴。

        临床将蛛网膜下腔出血分为自发性和外伤性两类。自发性蛛网膜下腔出血常见原因有先天性动脉瘤、脑血管畸形、高血压动脉硬化,发病前多有情绪激动、咳嗽等诱因,各年龄均可发病,好发于30-60岁,女性多于男性。

病因描述
1、先天性颅内动脉瘤和血管畸形:是最常见原因。 2、高血压、脑动脉粥样硬化、颅内肿瘤、血液病、各种感染引起的动脉炎、肿瘤破坏血管颅底、异常血管网症(moyamoya病)。 3、还有一些原因不明的蛛网膜下腔出血,是指经全脑血管造影及脑CT扫描未找到原因者。 4、诱因:多在情绪激动和过度用力时发病。
症状描述
各年龄均可发病,以青壮年多见。多在情绪激动中或用力情况下急性发生,部分患者可有反复发作头痛史。 (一)头痛与呕吐:突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。如头痛局限某处有定位意义,如前头痛提示小脑幕上和大脑半球(单侧痛)、后头痛表示后颅凹病变。 (二)意识障碍和精神症状:多数患者无意识障碍,但可有烦躁不安。危重者可有谵妄,不同程度的意识不清及至昏迷,少数可出现癫痫发作和精神症状。 (三)脑膜刺激征:青壮年病人多见且明显,伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。 (四)其它临床症状:如低热、腰背腿痛等。亦可见轻偏瘫,视力障碍,第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等颅神经麻痹,视网膜片状出血和视乳头水肿等。此外还可并发上消化道出血和呼吸道感染等。
检查
(一)头颅CT:是诊断SAH的首选方法,CT显示蛛网膜下腔内高密度影可以确诊SAH。 (二)脑脊液(CSF)检查:通常CT检查已确诊者,腰穿不作为临床常规检查。 (三)脑血管影像学检查:有助于发现颅内的异常血管。脑血管造影(DSA)、CT血管成像(CTA)和MR血管成像(MRA) (四)心电图:可有心律失常,并以心动过速、传导阻滞较多见。 (五)实验室检查:发病初期部分患者周围血中白细胞可增高,且多伴有核左移。 (六)其他:经颅超声多普勒(TCD)动态检测颅内主要动脉流速是及时发现脑血管痉挛(CVS)倾向和痉挛程度的最灵敏的方法;局部脑血流测定用以检测局部脑组织血流量的变化,可用于继发脑缺血的检测。
诊断鉴别
诊断 1、蛛网膜下腔出血的诊断:突发剧烈头痛伴呕吐,颈项强直等脑膜刺激征,伴或不伴意识模糊,反应迟钝,检查无局灶性神经体征,可高度提示蛛网膜下腔出血。如CT证实脑池和蛛网膜下腔高密度出血征象,腰穿压力明显增高和血性脑脊液,眼底检查玻璃体下片块状出血等可临床确诊。 2、老年人蛛网膜下腔出血临床症状可不典型,可始终无明显的脑膜刺激征或发病数天后才出现,头痛不明显,但意识障碍较突出。临床易误诊,轻型的蛛网膜下腔出血约有1/4的患者有不同程度的精神症状。可能以癔症,精神症状为主要表现形式,应予注意。 鉴别 1、颅内动脉瘤; 2、高血压脑动脉硬化; 3、动静脉畸形; 4、脑肿瘤 5、脑膜炎; 6、脑静脉窦血栓形成等。
并发症
1、常见并发症:心、肺、肾、泌尿系统、皮肤等。 2、特殊并发症:脑积水、再出血、低钠血症。
治疗
1、手术和介入治疗 为避免SAH继发CVS,建议早期进行病因治疗,如手术夹闭动脉瘤和畸形血管切除等,且术中将血块清除,可减少血管痉挛的发生及其严重程度。目前介入疗法亦日趋成熟,据研究介入疗法后血管痉挛的发生率与手术后相似。 2、高容、高压、血液稀释疗法 通常称为“3H”疗法,是目前常用治疗CVS的主要方法之一,等容液稀释可增加心输出量,从而增加脑血流量,降低脑血管痉挛的发生率。 3、药物治疗 钙离子拮抗剂,目前公认效果较好的是尼莫地平。抗生素,镇痛药、止血药等。 4、脑脊液引流 脑脊液引流对SAH继发CVS有肯定的疗效,可以清除蛛网膜下腔积血、红细胞崩解产物以及缩血管活性物质,解除对蛛网膜颗粒的封闭状态,能有效预防血管痉挛的发生,并缓解痉挛程度。常用方法有下列几种:腰穿放去血性脑脊液;腰穿脑脊液生理盐水置换术;脑池或脑室脑脊液持续引流;脑脊液引流+尿激酶或纤维蛋白酶原激活剂注入。 5、基因治疗 基因治疗是向体细胞内导入一种新的基因物质,现在也可以应用反义核苷酸抑制某些基因的表达,有大量研究采用基因工程方法来预防和治疗蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的发生。 综上,对SAH继发CVS临床已有一些有效的对策,目前CVS防治方法的研究仍是一个热点,更合理有效的方案仍在探索中。