急性胰腺炎
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肝胆外科
概述

        急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应,是一种常见的急腹症。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。

        病变程度轻重不等,按病理分可分水肿型和出血坏死型。轻者以胰腺水肿为主,临床多见,病情常呈自限性,预后良好,又称为轻症急性胰腺炎。少数重者的胰腺出血坏死,常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症,病死率高,称为重症急性胰腺炎。

病因描述
(一)胆道系统疾病:50%的急性胰腺炎由此引起,尤其以胆管结石最为常见;此外,胆道炎症,胆道蛔虫都可引发胰腺炎。 (二)过量饮酒和药物:在欧美国家酗酒是诱发急性胰腺炎的重要病因之一,在我国近年也有增加趋势。有些药物和毒物可直接损伤胰腺组织,或促使胰液外分泌亢进,或促进胰腺管上皮细胞增生、腺泡扩张、纤维性变或引起血脂增高,或促进oddis括约肌痉挛而引起急性胰腺炎,如硫唑嘌呤、肾上腺皮质激素、四环素、噻嗪类利尿药、l-天门冬酰胺酶、有机磷杀虫剂等。 (三)感染:很多传染病可并发急性胰腺炎,症状多不明显,原发病愈合后,胰腺炎自行消退,常见的有腮腺炎、病毒性肝炎、传染性单核细胞增多症、伤寒、败血症等。蛔虫进入胆管或胰管,不但可带入肠液,还可带入细菌,能使胰酶激活引起炎症。 (四)十二指肠液反流:当十二指肠内压力增高,十二指肠液可向胰管内反流,如穿透性十二指肠溃疡、十二指肠憩室等。 (五)创伤:上腹部手术或外伤可引起胰腺炎,特别是Vater壶腹部的操作,如ERCP。 (六)其他: 1、血管因素; 2、妊娠后期; 3、穿透性溃疡; 4、精神、遗传、过敏和变态反应; 5、糖尿病昏迷和尿毒症; 6、胰管阻塞,胰管结石、狭窄、肿瘤。 除此之外,少数急性胰腺炎找不到原因,称为特发性胰腺炎。
症状描述
(一)腹痛:多发与饱餐和饮酒后突然发作,表现为剧烈的左上腹痛,并多向左肩及左腰背部放射,病人自觉上腹及腰背部有“束带感”。胆源性者腹痛始发于右上腹,逐渐向左移。若为水肿性胰腺炎,腹痛多为持续性伴有阵发加重,采用针刺或注入解痉药物而能使腹痛缓解;若为出血性胰腺炎,则腹痛十分剧烈,常伴有休克,采用一般的止痛方法难以止痛。 (二)恶心、呕吐:发病之初即出现,其特点是呕吐后腹痛不缓解。呕吐的频度亦与病变的严重程度相一致。水肿性胰腺炎中,不仅有恶心,还常呕吐1~3次不等;在出血性胰腺炎时,则呕吐剧烈或为持续性频频干呕。 (三)全身症状:可有发热,黄疸等。水肿性胰腺炎,可不发热或仅有轻度发热;出血坏死性胰腺炎则可出现高热,若发热不退,则可能有并发症出现,如胰腺脓肿等,也可有血压下降,脉搏及呼吸加快,甚至出现休克。若结石嵌顿或肿大的胰头压迫胆总管可出现黄疸。有极少数患者发病非常急骤,可能无明显症状或出现症状不久,即发生休克或死亡,称为猝死型或暴发性胰腺炎。 (四)其他:有胰腺脑病者可引发中枢神经系统症状,如感觉迟钝、意识模糊乃至昏迷。腹膜后坏死组织感染可出现腰部皮肤水肿、发红和压痛、少数严重病人可因外溢的胰液经腹膜后途径渗入皮下造成出血。在腰部、季肋部和下腹部皮肤出现大片青紫色瘀斑,称Grey-Turner征;若出现在脐周,称Cullen征。胃肠出血时可有呕血和黑便。血钙降低时,可出现手足抽搐。严重者可有DIC表现。
检查
(一)实验室检查 1、胰酶测定:最广泛应用的诊断方法。血清淀粉酶增高在发病后24小时内可被测得,血清淀粉酶值明显升高>500 U/dl(正常值40~180 U/dl,Somogyi法),其后7天内逐渐降至正常。尿淀粉酶测定也为诊断本病的一项敏感指标,明显升高(正常值80-300U/dl,Somogyi法)具有诊断意义。淀粉酶的测值愈高,诊断的正确率也越高。但淀粉酶值的高低,与病变的轻重程度并不一定成正比。 2、其他项目:包括白细胞增高,高血糖,血尿素氮或肌酐增高,低血钙、血气分析及DIC指标异常等。诊断性穿刺偶尔用于诊断.穿刺液呈血性混浊。 (二)影像学诊断 1、腹部B超:是首选的影像学诊断方法。 2、胸、腹部X线片。 3、增强CT:不仅能诊断急性胰腺炎,而且对鉴别水肿型和出血坏死型提供很有价值的依据。 4、MRI扫描:可提供与CT相同的诊断信息。 (三)腹部体征:出血坏死性胰腺炎可因肠麻痹而出现腹胀,并发胰腺囊肿或脓肿时,可有局限性隆起。多在上腹部有程度不同的压痛,但压痛部位与病变部位有关。病变在胰头者,压痛在右上腹;病变在胰尾者,压痛在左上腹;病变累及全胰腺者,全上腹有压痛。若出血坏死性胰腺炎,腹腔渗液多时,常为全腹的压痛、反跳痛和肌紧张。另外可在上腹部发现肿块。有肠胀气时,叩诊呈鼓音,若腹腔有渗液时,则叩诊呈浊音,并可测出移动性浊音。肠音多减弱,当出现肠麻痹时,可呈“安静腹”。
诊断鉴别
诊断:本病应具备以下4项标准 1、具有典型的临床表现,如上腹痛或恶心呕吐,伴有上腹部压痛或腹膜刺激征; 2、血清、尿液或腹腔穿刺液有胰酶含量增加; 3、B超、CT示有胰腺炎症或手术所见或尸解病理检查证实有胰腺炎病变; 4、能除外其他类似临床表现的病变。 鉴别: 1、急性胆囊炎、胆石病急性胆囊炎; 2、胆道蛔虫病; 3、胃及十二指肠溃疡穿孔; 4、急性肾绞痛; 5、冠心病或心肌梗死。
并发症
(一)局部并发症:胰腺坏死、胰腺脓肿、急性胰腺假性囊肿、胃肠道瘘。 (二)全身并发症:成人呼吸窘迫综合征(ARDS)、出血、感染、胰性脑病、败血症及真菌感染、高血糖、慢性胰腺炎。
治疗
(一)非手术治疗:适用于急性胰腺炎全身反应期、水肿型及尚无感染的出血坏死型胰腺炎。 1、禁食和胃肠减压; 2、补充输液、纠正电解质和酸碱平衡,防治休克; 3、镇痛解痉; 4、抑制胃酸和胰腺分泌; 5、应用抗生素和抗真菌制剂; 6、营养支持; 7、中药治疗。 (二)早期介入治疗: 1、早期区域动脉灌注治疗; 2、内镜下oddi括约肌切开术(EST)、取石及鼻胆管引流术; 3、短时血液滤过; 4、经皮穿刺腹腔置管引流和腹腔灌洗。 (三)手术治疗: 最常用的是坏死组织清除加引流术。若继发肠瘘,可将瘘口外置或行近端造瘘术。形成假性囊肿者,可酌情行内、外引流术。急性胰腺炎经非手术治愈后2~4周行胆道手术。