一、职工医疗保险覆盖哪些人员?

答:职工医疗保险(以下简称“职工医保”)覆盖以下人员:本市行政区域内的机关、社会团体、企业、事业单位、民办非企业单位、其他组织和有雇工的个体工商户等用人单位及其在职职工和退休(职)人员,应当按照规定参加职工医疗保险。无雇工的个体工商户、非全日制从

业人员及其他灵活就业人员可以按照本市规定参加职工医疗保险。

二、居民医疗保险覆盖哪些人员?

答:居民医疗保险(以下简称“居民医保”)覆盖以下人员：一是具有本市中等以下学校学籍的全日制学生、学前教育机构在册儿童,以及其他具有本市户籍未满18周岁的少年儿童。其中非本市户籍的学前教育机构在册儿童参加居民医疗保险,需其父母一方正在参加本市社会保险并满1年以上;二是驻青高校以及高等职业技术学校的全日制在校学生,即大学生;三是其他具有本市户籍且不属于职工医疗保险参保范围的成年居民。

三、职工医保如何参保缴费?

答:职工医保费由用人单位和职工按月共同缴纳:用人单位以本单位在职职工工资总额为缴费基数,按照8.8%的比例缴纳,在职职工以本人工资总额为缴费基数,按照2%的比例由所在单位代扣代缴。灵活就业人员按照个人缴费基数的10.8%缴纳。灵活就业人员缴费基数的选择,第一种:在全省全口径职工平均工资的60%—300%之间自行选择缴费基数第二种:以全省全口径职工平均工资的60%、80%、100%、200%、300%五档中任一一档作为缴费基数。灵活就业人员凭本人身份证或户口本原件及复印件到交通银行指定网点或参保所在地指定代办机构办理参保缴费。失业人员在领取失业保险金期间应当缴纳的医疗保险费,从失业保险基金中支付。

四、居民医保如何参保缴费?

答:居民医保费由个人按年度缴纳,财政予以补贴

      五、什么是职工医保待遇等待期?中断缴费会影响待遇享受吗?自2019年起,居民医保费已由税务部门负责征收,集中缴费期起止时间和征缴方式请关注税务部门通知,参保居民应在集中缴费期内按规定及时缴纳保费,避免因欠缴保费影响医保待遇正常享受。

答:职工医保规定了待遇等待期,符合职工医保参保条件的人员,应当在3个月内及时办理参保缴费。连续缴费不满6个月的,只享受基本医疗保险个人账户待遇;连续缴费满6个月后,按规定享受职工医保待遇。中断参保3个月以上的职工再次参保时待遇等待期重新计算

六、居民医保什么时间缴费?什么时间享受待遇?

答:自2019年起,居民医保按年度由税务部门负责征收。2020年度居民医保集中缴费期为2019年11月1日-12月20日。参保居民在集中缴费期内缴费的,医保待遇享受期为下一年度1月1日至12月31日未在集中缴费期内缴费的,再次参保时需补缴历年欠缴的居民医保费,并自缴费次月起按规定享受居民医保待遇,补缴期间发生的医疗费用不能报销。

七、我市贫困人口参加居民医保有什么补贴政策?

答:对农村建档立卡贫困人口、低保对象、特困供养人员,按照一档居居民医保的个人缴费部分给子100%补助对低保边缘家庭成员、重度残疾人的个人缴费部分按50%的比例给予补助。

八、如何参加长期护理保险?

答:长期护理保险的参保范围与医疗保险参保范围一致,即参加职工医疗保险的参保人,同步参加职工长期护理保险参加居民医疗保险的参保人,同步参加居民长期护理保险。我市职工长期护理保险采取医保基金划拨、财政补贴、医保个人账户代扣多元化渠道筹集,其中,医保个人账户代扣是按照职工医保个人缴费基数0.2%比例从应划入职工医保个人账户的资金中按月代扣。我市居民长期护理保险从医保基金中按比例统一划拨,个人不另行缴费。

九、生育保险参保缴费如何规定的?

答:按规定参加养老保险的用人单位以养老保险的缴费基数作为生育保险的缴费基数,按规定不参加养老保险的机关事业单位以国家、省、市规定的上月在职职工工资总额为基数,按1.5%的比例缴纳生育保险费。职工个人不缴纳生育保险费。

十、职工符合什么条件能够享受生育保险待遇?

答:一是符合国家计划生育政策生育或者实施计划生育手术。二是在本市从业1年以上,且用人单位按照规定参加生育保险并足额缴费的。连续缴费期间因故中断不超过2个月并及时补缴的,可以计入连续缴费期限。三是毕业当年度参加生育保险的各类学校全日制应届毕业生、转业或者复员一年内参加生育保险的军转干部和复员退伍军人以及符合重点人才引进条件等其他符合政策规定的人员,缴费后生育的,从缴费次月按照规定享受生育保险待遇。

十一、住院和门诊大病医疗费用起付线有什么规定?

答：三级定点医药机构起付线分别为200元、500元、800元,社区定点医药机构起付线按照一级定点医药机构执行。2020年1月起,青医附院、市立医院、中心医院、海慈医疗集团、齐鲁医院、解放军971医院等六家三级医院起付线调整为1000元，参保人住院治疗,在一个年度内第一次住院的,起付线按照100%执行:第二次住院的,起付线按照50%执行:第三次及以上住院的,起付线统一按照100元执参保人门诊大病治疗的,在一个年度内负担一个起付线。其中,精神病患者门诊大病起付线取消,尿毒症透析治疗、器官移植、恶性肿瘤、白血病、结核病门诊大病患者与住院合并只负担一个起付线。

十二、什么是基本医疗保险“三个目录”?

答:参保人参保后,并不是所有的医疗费用都能够纳入报销范围,而是在用药、诊疗、服务设施等方面有一个基本规范,即基本医疗保险的“药品目录”、“诊疗项目目录”、“医疗服务设施范围”,简称医疗保险“三个目录”。参保人发生的“三个目录”范围以外的费用,不纳入医保统筹报销。列入“三个目录”的药品和项目分甲、乙两类管理,其中甲类药品和项目可直接进入医保统筹报销,乙类药品和项目须先个人自负一定比例才能进入医保统筹报销。

十三、门诊统筹有哪些保障待遇？

答:门诊统筹,又称社区门诊统筹职工和居民参保人在社区定点医药机构签约后,发生的符合门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费用,报销比例如下：职工医保参保人报销60%,一个年度内最高支付限额为1120元;一档缴费成年居民报销50%,一个年度内最高支付限额为720元;二档缴费成年居民报销40%(自2020年1月1日起报销比例提高到50%),少年儿童报销50%,一个年度内最高支付限额为400元，大学生报销80%,暂无最高支付限额，职工和居民医保参保人使用基本药物的,报销比例提高10个百分点。

十四、长期护理保险有哪些保障待遇?

答:因年老、疾病、伤残等原因长期卧床、生活不能自理,已达或预期达六个月以上的失能人员,以及患阿尔茨海默症血管性痴呆等疾病导致生活不能自理的重度失智人员,均可申请享受长期护理保险待遇。职工长期护理保险保障内容分为：一是基本生活照料,参保人依据照护需求评估等级享受相应待遇；二是与基本生活照料密切相关的医疗护理服务，包括治疗急性期后的健康管理和维持性治疗、医疗护理、安宁疗护、临终关怀、精神慰藉等服务参保人符合规定的生活照料费用和医疗护理费用报销90%居民长期护理保险主要保障医疗护理服务,参保人符合规定的医疗护理费用，一档缴费成年居民、少年儿童和大学生报销80%,二档缴费成年居民报销70%。

十五、长期护理保险有哪些护理服务形式?

答:针对失能老人提供四种护理服务形式:一是“专护”,开设医疗专护区的定点护理服务机构提供的长期在院照护服务;二是“院护”,开设医养院护区的定点护理服务机构提供的长期在院照护服务；三是“家护”,定点护理服务机构照护人员上门提供长期居家照护服务;四是“巡护”,定点护理服务机构(含一体化管理村卫生室)照护人员上门提供巡诊照护服务。

针对失智老人提供三种护理服务形式:一是“长期照护”,开设失智专区的定点护理服务机构提供不间断的全日制长期照护服务;二是“日间照护”,开设失智专区的定点护理服务机构提供日间托管照护服务;三是“短期照护”,开设失智专区的定点护理服务机构提供的短期照护服务,原则上一年不超过60天。

参保人享受专护、院护、家护、长期照护、日间照护、短期照护待遇期间,不能同时享受住院、异地医疗、门诊大病门诊统筹、意外伤害等其他社会医疗保险待遇;参保人享受巡护待遇期间,不能同

时享受住院、异地医疗、意外伤害等其他社会医疗保险待遇

十六、我市参保人异地就医医保政策如何规定的?

答：一是异地转诊,参保人因本市医疗条件限制和疾病诊疗需要,转往异地医疗保险定点医院住院治疗费用。二是异地急诊,参保人离开本市期间,因患急症在异地医疗保险定点医院急诊留观(超过24小时)或住院治疗费用。三是异地安置退休(职)后在异地定居并且户籍迁入居住地的人员,在居住地医疗保险定点医院住院和门诊大病治疗费用。四是异地长期居住,未取得居住地户籍的退休(职人员和参加居民社会医疗保险男满60周岁、女满50周岁的异地定居人员,在居住地医疗保险定点医院住院和门诊大病治疗费用。五是常驻异地工作,参加职工社会医疗保险的在职职工,因工作需要被单位长期派出在异地工作,以及经劳动能力鉴定达到1-4级伤残的在职工伤职工异地长期居住,在异地医疗保险定点医院因病住院治疗和门诊大病治疗费用。六是各类人员回原籍治疗,参加社会医疗保险的各类人员,因病回原籍住院治疗费用,以及参加居民社会医疗保险的大学生因病休学期间的门诊大病治疗费用。

以上六类人员发生的符合规定的异地医疗费用,经医保经办机构核准,可纳入医保报销范围。其中,门诊大病医疗费个年度内累计满5000元即可申请报销。此外,参保人员在异地发生意外伤害并住院治疗的,也可按照有关规定申请报销。

我市参保人异地联网结算医疗费用按照就医地报销范围(医保“三个目录”)以及参保地(我市)报销政策执行。回我市手工报销的参保人,仍执行我市医保“三个目录”及报销政策。

按照现行政策,参保人异地转诊发生的住院医疗费用,医保报销比例降低5个百分点。对未经转诊异地就医的轻症患者异地发生医疗费用不予报销

自2020年1月1日起,我市参保人离开本市到异地就医时,按规定应到本市具有异地转诊资格的医院办理转诊手续,并按以下两种情况报销:一是对按规定办理了异地转诊手续的,维持原规定不变,即比照本市同级医院降低5个百分点予以报销,二是对未办理转诊手续而自行去外地医院住院治疗的,按医疗费用高低确定报销比例:统筹范围内医疗费用在4万元及以上的,比照本市同级医院降低15个百分点予以报销;统筹范围内费用在4万元以下的,比照本市同级医院降低25个百分点予以报销。上述改策调整,体现对重痖患者的政策倾斜

十七、职工医保个人账户如何计算?

答:一是在职职工35周岁以下的,按照本人月缴费基数的1.8%计入,二是在职职工35周岁及以上至45周岁以下的按照本人月缴费基数的2.0%计入,三是在职职工45周岁及以上的,按照本人月缴费基数的2.8%计入,四是退休(职)人员按照本人月养老金的4.5%计入。其中70周岁以下月计入额低于80元的,按80元计入;70周岁及以上月计入额低于90元的,按90元计入。

十八、我市医疗救助政策对困难居民住院、门诊大病的救助标准是多少？

答:一个年度内,社会医疗保险报销后的个人自负部分,低保家庭成员救助90%,低保边缘家庭成员救助85%中低收入家庭成员3万元以上的部分救助,因病支出型贫困家庭成员、非青岛户籍外来务工人员和在本市各类全日制普通高等院校就读的在校学生,救助标准参照中低收入家庭成员执行。一个年度最高救助限额为13万元。

十九、我市医疗救助政策对困难居民普通门诊、长期护理保险的救助标准是多少？

答:普通门诊救助,低保家庭成员(含特困人员)一个年度内,在签约定点医药机构发生的医保报销范围内的个人自负部分救助90%,每人每年救助不超过420元。

长期护理保险救助,低保家庭成员(含特困人员)一个年度内,在定点护理服务机构发生的长期护理保险报销范围内的个人自负部分救助80%,每人每年救助不超过5000元

二十、特殊人员医疗救助政策如何规定的？

答:低保和低保边缘家庭中的级重度残疾人,低保家庭中80岁以上(含80岁)的老年人,一个年度内,在享受各类救助后,符合医保报销范围的个人自负部分,再救助30%,年度内救助金额累计不超过5000元。

低保家庭中的城市社会孤老、年龄不满18周岁的散居孤儿、农村五保对象,在各区(市)指定的定点医药机构就医,符合医保报销范围的个人自负部分,予以全额救助,不设封顶线。

二十一、新生儿发生的住院医疗费用如何报销?

答:新生儿在出生6个月内参加居民医保的,可以自出生之日起享受居民医保待遇,持社保卡在医院办理联网结算,如新生儿出生6个月内未及时参加居民医保那么从参保缴费次月起享受医保待遇

二十二、如何申办门诊大病？

答:参保人申办门诊大病,可携带身份证或社保卡、病历材料等,通过以下途经办理：

一是到医保经办机构、社区医保工作站办理。其中,申办慢性乙型病毒性肝炎慢性丙型病毒性肝炎、精神病3种门诊大病的患者,到拟定点的具有传染性肝炎或精神病病种定点资质的医院递交申请材料由医院统一受理后报当地医保经办机构审

二是部分病种可在医院直接办理。申办恶性肿瘤、白血病、再生障碍性贫血溶血性贫血、骨髓增生异常综合征、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化、过敏性紫癜并肾病、特发性血小板减少性紫癜、血友病、结核病病种的,可以到开通即时办理业务的定点医院办理。各医院仅办理定点在本院的门诊大病,结核病需定点在设置结核专科的医疗机构。

三是手机AP预受理。参保人通过手机下载“健康服务中心”AP在线提交门诊大病申请材料,预审通过后,携带社会保障卡、病历等材料,到医保经办机构窗口进行复核,复核通过后即可当场办结

四是定点医疗机构代办。医疗机构可接受参保人的委托,代办拟定点在本医疗机构的门诊大病申请,并报当地医保经办机构审核

二十三、如何办理异地住院联网结算？

答:第一步,登记报备。我市参保人异地安置、异地长期居住、常驻异地工作前应到参保区划所在地医保经办机构办理登记报备手续:异地转诊手续在我市医院医保办办理完结后,方可到转诊地区医院住

院。

第二步,开通社保卡。我市参保人异地就医前需办理并激活全国通用的社会保障卡。

第三步,就医地就医。异地就应持社会保障卡就医,可在就医地任何所具备联网结算条件的定点医院刷卡办理联网登记,执行就医地医疗机构就医流程和管理服务规范。

第四步,费用结算。参保人出院结算只需支付按规定由个人承担的医疗费用其他医疗费用由就医地医保经办机构与定点医疗机构结算。

二十四、参保人已经办理了异地就医备案,回青岛住院可以报销吗?

答:可以。参保人办理了异地就医报备,可以在异地具有联网资质的医保定点医院住院,刷卡联网结算。暂时回青岛临时居住若需住院治疗的,也可以在我市医保定点医院刷卡住院

二十五、参保人在外地突发疾病,怎样联网结算?

答:参保人在外地突发急病需住院治疗的,可以通过“青岛人社”手机AP或青岛市医疗保障局”官方网站(htp:/ybj. qingdao.gov.cn)上传异地联网医保定点医院开具的急诊诊断证明、社保卡照片等

资料。上传后,一个工作日内跟踪“医保审批查询”,急诊审批通过后,可以到就医院刷卡办理联网登记手续。出院时联网结算,参保人只需支付个人负担医疗费。

二十六、如何办理异地转诊手续？

答:参保人若病情复杂危重,因本市医疗条件限制和疾病诊疗需要,确需转往异地更高水平的医院住院治疗的,可以我市具有转诊资质的定点医院医保办提出申请,填写《青岛市社会医疗保险异地转审批表》,经医院医保办同意后,将转诊审批表图片上传至医保经办机构备案,参保人无需再到医保经办机构办理手续。转诊手续办结后,参保人到异地医保定点医院刷卡联网登记,办理住院手续,出院时联网结算,参保人只需支付个人负担医疗费用。

二十七、社保卡里的医保个人账户金如何使用?

答:参保人社保卡里的医保个人账户金,只能用于本人定向医疗消费。一是本人携带社保卡在定点医疗机构住院或享受门诊大病、门诊统筹待遇,按规定应由个人负担的医疗费用可以使用医保个人账户

金支付。二是本人携带社保卡到定点药店购药,所需费用由医保个人账户金支付。

二十八、什么是省内异地刷卡联网结算？

答:我市参保人第二代社保卡已激活、状态正常且社保卡里的医保个人账户金有余额,就可以在我省其他城市的省内异地联网试点医院使用社保卡个人账户金支付个人负担的住院或门诊医疗费用,在省内异地联网试点药店支付购药费用。

二十九、“药品目录”中“限制使用范围”怎样理解，如何选择用药？

答：《药品目录》中有部分价格较贵的药品，比较容易滥用，且根据病情只对几种疾病必用、疗效确切，其他疾病根据病情可用可不用，且在目录中有同类替代药品。所以，根据病情、疗效等因素确定了药品的病种使用范围，仅限于某种或某几种疾病使用，其他疾病使用则个人自费或提高个人负担比例。这些规定在“药品目录”中均有明显标志。

三十、使用“药品目录”内药品发生的费用，能否全部报销？

答：不能。使用“药品目录”内“甲类药品”发生的费用，在纳入医保报销前，个人不用负担任何费用；使用“乙类药品”发生的费用，个人需按照“自负比例”、“最高费用限额”等规定先负担一定的费用，再纳入医保按规定报销。

三十一、基本医疗保险基金不予支付的医疗费用包括哪些？

答：基本医疗保险基金不予支付的医疗费用包括以下几类：（一）“三个目录”以外费用；（二）超过基本医疗保险最高费用限额的费用；（三）“三个目录”内乙类药品和诊疗项目进统筹前个人自负的费用；（四）个人按起付标准负担的费用；（五）进入统筹金支付范围后的按分档比例自负费用；（六）符合统筹支付标准、超出基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用。参保人住院和门诊大病治疗发生的（一）、（二）项费用，按规定纳入大病医疗救助范围；（三）、（四）、（五）、（六）项费用，按规定纳入大病医疗保险范围。